Фиброз печени портальная гипертензия

Фиброз печени с портальной гипертензией

Форма фиброза печени с портальной гипертензией наиболее часта у детей (у 9 из 13 наблюдавшихся нами). Портальная гипертензия появляется в различном возрасте, в 1/3 случаев до 7 лет, однако может быть и в раннем возрасте, – у детей моложе 6 месяцев или у взрослых.

Диагностическое значение имеют желчно-кишечные кровотечения вследствие разрыва варикозных вен пищевода; гепатомегалия изолированная или в сочетании со спленомегалией. Желудочно-кишечные кровотечения редко наблюдаются до возраста 5 лет и практически никогда до 3 лет. Они изменчивы, часто провоцируются приемом ацетилсалициловой кислоты, но, по мнению большинства авторов, имеют гораздо меньшую тяжесть, чем таковые при циррозе печени с выраженной печеночной недостаточностью. Действительно, такие кровотечения возникают у детей с нормальной функцией печени, но могут представлять непосредственную опасность в зависимости от своей величины. В недавно вышедшем обзоре они указывались как причина смерти 9 из 14 больных, умерших от этой болезни.

При обследовании обнаруживается спленомегалия разной степени и постоянное увеличение печени с плотной, иногда твердой консистенцией и гладкой поверхностью. Реже имеется коллатеральное кровообращение или асцит.

Контрастируя с большой плотной печенью, свидетельствующей о внутрипеченочном блоке, функциональные пробы печени остаются практически нормальными. Активность щелочной фосфатазы оказывается иногда умеренно повышенной; обнаруживается патологическая задержка бромсульфалеина в крови, что обычно для любой портальной гипертензии. В то же время содержание альбумина, трансаминаз, билирубина и различных факторов протромбинового комплекса нормальное. Может быть тромбопения, изолированная или в сочетании с гранулоцитопенией, отражающая состояние гиперспленизма. Контрастирование желчных путей может быть произведено перорально или внутривенным путем. В последнем случае предпочтительно вводить двойную дозу контрастного вещества. Внепеченочные желчные пути изображаются отчетливо, более или менее увеличены в размере, так же как желчный пузырь. Они обычно не видны, однако часто даже при отсутствии признаков холангита введение двойной дозы контрастного вещества и томография позволяют выявить эти пути, «видимые» очень отчетливо за счет несколько увеличенного калибра. У 3 из наших больных в области тени печени были обнаружены скопления контрастного вещества.

Позволяет уточнить диагноз гистологическое исследование печени, однако пункционная биопсия в силу малого размера фрагмента печени часто предоставляет сведения неопределенного характера. Иногда этот фрагмент может быть нормальным или, наоборот, ошибочно вызывать представление о наличии цирроза. Наоборот гистологическое исследование фрагмента печени, полученного при хирургической биопсии, позволяет обнаружить различные анатомические признаки заболевания.

Механизм портальной гипертензии при врожденном фиброзе печени остается малоизученным. Согласно данным некоторых авторов, она связана с портальным фиброзом, другие объясняют ее уменьшением количества внутрипеченочных разветвлений воротной вены. Теоретически речь идет о пресинусоидальном блоке, однако измерение давления в различных отделах, в частности заблокированного надпеченочного давления, дало результаты, позволяющие думать о наличии блока на других уровнях.

Спленопортография дает представление о внутриселезеночном давлении и подтверждает необходимость портального ствола, что, при нерезкой гепатомегалии и нормальных показателях функционального состояния печени исключает возможность каверномы воротной вены. Спленопортография позволяет также выявить аномалии внутрипеченочного распределения ветвей воротной вены. У 9 детей с врожденным фиброзом печени и портальной гипертензией были обнаружены удвоения неодинакового калибра как больших, так и малых ветвей воротной вены. Такая картина, независящая от положения исследуемого, до настоящего времени встречалась только при врожденном фиброзе печени с портальной гипертензией; она не наблюдалась ни в 4 случаях врожденного фиброза печени без портальной гипертензии, ни при циррозах печени. Это аномальное расположение внутрипеченочных ветвей воротной вены имеет, таким образом, важное диагностическое значение даже при отсутствии гистологических данных. Возможно, что оно имеет определенное значение и для понятия механизмов портальной гипертензии; сочетание этих венозных и билиарных аномалий поддерживает гипотезу о дисплазическом происхождении болезни.

При отсутствии гистологических данных или спленопортографии два рода факторов позволяют ориентировать диагностику случае поражения печени без функциональных нарушений: признаки поражения почек и возможное наличие идентичных заболеваний в семье.

Поражение почек. С точки зрения анатомической поражение почек наблюдается постоянно, однако клинически оно выявляется редко по увеличению одной или обеих почек. Внутривенная урография анормальна в 2/3 случаев. При этом обычно находят, симметричные большие почки с ровными или шишковатыми контурами, с расширением сосочковых канальцев, что проявляется лучистыми линиями затемнения в мозговом слое, направленными в кору перпендикулярно поверхности почки. При контрастировании лоханочно-чашечной системы полости представляются расширенными, вытянутыми и несколько смещенными. Реже выявляется более выраженное растяжение и смещение чашечек, что свидетельствует о наличии кист. Иногда, однако, урография может быть совершенно нормальной.

Функциональные проявления поражения почек различны, они или отсутствуют, или наоборот, уже заметны, в виде уменьшения клубочковой фильтрации и способности концентрировать мочу, иногда в виде метаболического ацидоза.

Семейная патология. Врожденный фиброз печени передается по аутосомно-рецессивному способу. Относительная редкость болезни объясняет и редкость наблюдений врожденного фиброза печени с портальной гипертензией среди членов одной семьи. Далее будет показано, однако, что в пределах одной семьи не столь редко встречаются близкие заболевания.

Фиброз печени портальная гипертензия

Фиброз печени характеризуется медленным течением.

Пациентам, находящимся в начальных стадиях фиброза печени назначается рациональное сбалансированное питание. Следует отказаться от алкоголя. Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях печени.

При появлении признаков портальной гипертензии и асцита необходимо внести изменения в пищевой рацион. Вследствие увеличения кровенаполнения внутренних органов у пациентов с портальной гипертензией отмечается увеличение сердечного выброса, снижение АД, гиперволемия. Поэтому диета этих больным должна содержать низкие количества натрия.

При асците показана бессолевая диета. Подробнее: Лечебное питание при асците .

    Медикаментозное лечение

      Устранение причины, вызывавшей фиброз

        Лечение хронической вирусной инфекции.

        Наиболее выражен фиброгенез при некрозе гепатоцитов и наличии воспалительной реакции в мезенхимальной ткани, что в первую очередь связано с развитием вирусных поражений печени.

        Однако эрадикация или ингибирование вируса гепатита В или гепатита С могут способствовать обратному развитию фиброза даже у некоторых пациентов с гистологически подтвержденным циррозом.

        Отмена препаратов, обладающих гепатотоксическим действием.

        Гепатотоксическим действием обладают такие препараты, как:, метотрексат , метилдопа ( Допегит ) , амиодарон , галотан , изониазид . Эти медикаменты способны приводить к фульминантной печеночной недостаточности.

        Кроме того, холестатические расстройства вызываются хлорпромазином ( Аминазин ), эритромицином , эстрогенами.

        При приеме аллопуринола и хинидина могут развиваться гранулемы.

        Печёночная пурпура может стать результатом применения оральных контрацептивов, анаболических стероидов, тамоксифена , даназола .

        Оральные контрацептивы также могут приводить к тромбозам печеночных вен, аденомам и, иногда, к гепатоцеллюлярной карциноме.

        Тетрациклин , вальпроат натрия ( Депакин ), салицилаты, пергексилин, фиалуридин способствуют накоплению жира в гепатоцитах.

        Тамоксифен , амиодарон способствует возникновению микровезикулярного стеатоза.

        Устранение алкогольной зависимости.

        Употребление алкоголя – фактор риска прогрессирования фиброза печени.

        Нормализация обменных нарушений.

        Факторами риска быстрого прогрессирования фиброза печения являются: нарушения липидного обмена, ожирение, инсулинорезистентность и сахарный диабет. Поэтому необходимо проводить профилактику и лечение этих нарушений обмена веществ.

        Эрадикация паразитарной инвазии.

        Лечение шистосоматоза проводится препаратами сурьмы (антиомалин), амбильхаром.

        Широко применяются спленэктомия и портокавальное шунтирование. После наложения портокавального анастомоза кровотечения из варикозно расширенных вен надолго прекращаются и наступает длительное клиническое улучшение.

        Устранение билиарной обструкции.

        При прогрессировании фиброз может приводить к циррозу в течение 6 месяцев и более. Однако этот переход может произойти и быстрее при наличии билиарной обструкции.

      Уменьшение выраженности воспаления

      С целью уменьшение выраженности воспаления при фиброзах печени могут применяться следующие лекарственные средства:

      • Препараты урсодеоксихолевой кислоты ( Урсофальк , Урсосан )
      • Глюкокортикоиды: гидрокортизон ( Кортеф ), кортикостерон.
      • Интерферонотерапия: препараты рекомбинантного человеческого интерферона альфа – 2 : Интераль, Виферон , Кипферон, Роферон-А, Интрон А, Реальдирон.
      • Ингибиторы АПФ: каптоприл ( Капотен , Каптоприл табл. ), квинаприл ( Аккупро ), лизиноприл ( Диротон , Лизиноприл табл. ), периндоприл ( Престариум А ).
      • Ингибиторы цитохрома Р450 – малотилат.
      • Селективные ингибиторы ЦОГ-2: целекоксиб ( Целебрекс ), рофекоксиб (Виокс), валдекоксиб (Бестра), парекоксиб (Диностат).

      Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

    • Ингибирование процесса активации звездчатых клеток печени
      • Рекомбинантный гамма-интерферон.
      • Антиоксиданты ( витамин Е – токоферол), фосфатидилхолин ( лецитин ). Антиоксиданты способны не только ингибировать активацию звездчатых клеток, но и клеток Купфера, уменьшая активность процессов апоптоза в гепатоцитах.
      • Рекомбинантные цитокины – Ронколейкин.
      • Антагонисты рецепторов к эндотелину: бозентан, ситакзентан, амбризентан.

      Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

    • Ингибирование эффектов активированных звездчатых клеток (процессов синтеза коллагена и его метаболизма)
      • Препараты, обладающие антипролиферативной активностью.
        • симвастатин ( Зокор , Симвастол ).
        • пентоксифиллин ( Трентал , Агапурин ).
        • пеницилламин ( Купренил ).
        • колхицин ( Колхикум-дисперт ).
        • Глюкокортикоиды: гидрокортизон ( Кортеф ), кортикостерон.

        Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

      • Препараты, обладающие антифибротическим действием.
        • Рекомбинантный фактор роста гепатоцитов.
        • Ингибиторы тканевых протеаз: трансамин (Трансамча) и антагозан (Апротинин).
        • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента АПФ: каптоприл ( Капотен , Каптоприл табл. ), квинаприл ( Аккупро ), лизиноприл ( Диротон , Лизиноприл табл. ), периндоприл ( Престариум А ).

        Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

      • Препараты, обладающие антиконтрактильным действием.
        • Антагонисты рецепторов к эндотелину: бозентан, ситакзентан, амбризентан.
        • Донаторы NO: нитропруссид натрия (Нанипрус), нитраты.

        Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

    • Улучшение процессов репарации тканей
      • Антагонисты трансформирующего фактора роста-b1.
      • Металлопротеиназы.
      • Релаксин.

      Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

    Хирургическое лечение

    При выраженном гиперспленизме производят спленэктомию с наложением спленоренального анастомоза.

    С целью остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка осуществляют эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен или гастротомию с прошиванием этих вен.

    Прогноз

    Фиброз печени протекает более благоприятно по сравнению с циррозом печени .

    Прогноз зависит от вида фиброза.

    Наиболее тяжелое течение наблюдается при шистосоматозе. Летальность при перипортальном фиброзе, вызванном шистосоматозом, составляет примерно 8,2%.

    При врожденном фиброзе печени прогноз благоприятный. Продолжительность жизни у 70% больных составляет более 10 лет и у 35% – более 20 лет.

    Прогноз при нецирротическом портальном фиброзе печени зависит от степени выраженности патологического процесса, которая, в свою очередь, определяется такими факторами, как: возраст пациента, длительность инфекции, пол, уровень потребления алкоголя, наличие иммунодефицитных состояний (например, ВИЧ-инфекции).

    Степень прогрессирования фиброза за год в возрастной группе 61-70 лет в несколько раз выше по сравнению с более молодыми людьми (в возрасте 24-40 лет). Основными причинами считаются: окислительный стресс, снижение скорости тока крови, нарушение функции митохондрий, снижение иммунитета.

    Прогрессирующий фиброз может приводить к циррозу печени. У ВИЧ-инфицированных мужчин в возрасте старше 40 лет, потребляющих более 50 мг алкоголя в день, цирроз на фоне прогрессирующего фиброза печени развивается в среднем в течение 13 лет. Этот показатель может составить 42 года у ВИЧ-инфицированных женщин того же возраста, не употребляющих алкоголь.

    По сывороточным биохимическим тестам не всегда можно определить стадию фиброза. Уровень сывороточных аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) не коррелирует со степенью фиброза, но у пациентов с длительно сохраняющимся нормальным уровнем АлАТ фиброз отсутствует или имеет мягкое течение.

    Факторами риска быстрого прогрессирования фиброза печения также являются: стеатоз, нарушения липидного обмена, ожирение, инсулинорезистентность и сахарный диабет.

    Течение фиброза может оставаться стабильным на протяжении многих лет, а у некоторых пациентов – спонтанно регрессировать. В некоторых случаях эрадикация или ингибирование вируса гепатита В или гепатита С ведет к обратному развитию фиброза даже у пациентов с гистологически подтвержденным циррозом. У пациентов с аутоиммунными гепатитами, после успешной терапии преднизолоном, также отмечается обратимость фиброза и цирроза. Фиброз может быть обратимым у пациентов с гемохроматозами при снижении уровня железа в печени. Улучшение состояния отмечено при болезни печени, индуцированной алкоголем, в результате применения кортикостероидов.

    Прогрессирует фиброз печени, как правило, не в линейной зависимости от времени, что затрудняет прогноз. Например, период прогрессирования фиброза от стадии 0 до стадии 2 может быть более длительным, чем от стадии 3 до стадии 4. Прогрессирование фиброза печени ускоряется с возрастом (после 50 лет).

    При оценке степени прогрессирования фиброза наиболее надежными являются результаты повторной биопсии. Повторная биопсия печени проводится повторно через 3-5 лет у нелеченых пациентов.

    Пациентам с высоким риском прогрессирования фиброза (возраст старше 50 лет, употребление алкоголя, высокий уровень АлАТ в сыворотке) рекомендуют чаще проводить биопсию печени (один раз в 2-3 года), в то время как более молодым людям без других факторов риска биопсию проводят реже – каждые 5-6 лет.

    Фиброз печени портальная гипертензия

    Фиброз печени характеризуется медленным течением.

    Пациентам, находящимся в начальных стадиях фиброза печени назначается рациональное сбалансированное питание. Следует отказаться от алкоголя. Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях печени.

    При появлении признаков портальной гипертензии и асцита необходимо внести изменения в пищевой рацион. Вследствие увеличения кровенаполнения внутренних органов у пациентов с портальной гипертензией отмечается увеличение сердечного выброса, снижение АД, гиперволемия. Поэтому диета этих больным должна содержать низкие количества натрия.

    При асците показана бессолевая диета. Подробнее: Лечебное питание при асците .

    Медикаментозное лечение

      Устранение причины, вызывавшей фиброз

        Лечение хронической вирусной инфекции.

        Наиболее выражен фиброгенез при некрозе гепатоцитов и наличии воспалительной реакции в мезенхимальной ткани, что в первую очередь связано с развитием вирусных поражений печени.

        Однако эрадикация или ингибирование вируса гепатита В или гепатита С могут способствовать обратному развитию фиброза даже у некоторых пациентов с гистологически подтвержденным циррозом.

        Отмена препаратов, обладающих гепатотоксическим действием.

        Гепатотоксическим действием обладают такие препараты, как:, метотрексат , метилдопа ( Допегит ) , амиодарон , галотан , изониазид . Эти медикаменты способны приводить к фульминантной печеночной недостаточности.

        Кроме того, холестатические расстройства вызываются хлорпромазином ( Аминазин ), эритромицином , эстрогенами.

        При приеме аллопуринола и хинидина могут развиваться гранулемы.

        Печёночная пурпура может стать результатом применения оральных контрацептивов, анаболических стероидов, тамоксифена , даназола .

        Оральные контрацептивы также могут приводить к тромбозам печеночных вен, аденомам и, иногда, к гепатоцеллюлярной карциноме.

        Тетрациклин , вальпроат натрия ( Депакин ), салицилаты, пергексилин, фиалуридин способствуют накоплению жира в гепатоцитах.

        Тамоксифен , амиодарон способствует возникновению микровезикулярного стеатоза.

        Устранение алкогольной зависимости.

        Употребление алкоголя – фактор риска прогрессирования фиброза печени.

        Нормализация обменных нарушений.

        Факторами риска быстрого прогрессирования фиброза печения являются: нарушения липидного обмена, ожирение, инсулинорезистентность и сахарный диабет. Поэтому необходимо проводить профилактику и лечение этих нарушений обмена веществ.

        Эрадикация паразитарной инвазии.

        Лечение шистосоматоза проводится препаратами сурьмы (антиомалин), амбильхаром.

        Широко применяются спленэктомия и портокавальное шунтирование. После наложения портокавального анастомоза кровотечения из варикозно расширенных вен надолго прекращаются и наступает длительное клиническое улучшение.

        Устранение билиарной обструкции.

        При прогрессировании фиброз может приводить к циррозу в течение 6 месяцев и более. Однако этот переход может произойти и быстрее при наличии билиарной обструкции.

      Уменьшение выраженности воспаления

      С целью уменьшение выраженности воспаления при фиброзах печени могут применяться следующие лекарственные средства:

      • Препараты урсодеоксихолевой кислоты ( Урсофальк , Урсосан )
      • Глюкокортикоиды: гидрокортизон ( Кортеф ), кортикостерон.
      • Интерферонотерапия: препараты рекомбинантного человеческого интерферона альфа – 2 : Интераль, Виферон , Кипферон, Роферон-А, Интрон А, Реальдирон.
      • Ингибиторы АПФ: каптоприл ( Капотен , Каптоприл табл. ), квинаприл ( Аккупро ), лизиноприл ( Диротон , Лизиноприл табл. ), периндоприл ( Престариум А ).
      • Ингибиторы цитохрома Р450 – малотилат.
      • Селективные ингибиторы ЦОГ-2: целекоксиб ( Целебрекс ), рофекоксиб (Виокс), валдекоксиб (Бестра), парекоксиб (Диностат).

      Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

    • Ингибирование процесса активации звездчатых клеток печени
      • Рекомбинантный гамма-интерферон.
      • Антиоксиданты ( витамин Е – токоферол), фосфатидилхолин ( лецитин ). Антиоксиданты способны не только ингибировать активацию звездчатых клеток, но и клеток Купфера, уменьшая активность процессов апоптоза в гепатоцитах.
      • Рекомбинантные цитокины – Ронколейкин.
      • Антагонисты рецепторов к эндотелину: бозентан, ситакзентан, амбризентан.

      Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

    • Ингибирование эффектов активированных звездчатых клеток (процессов синтеза коллагена и его метаболизма)
      • Препараты, обладающие антипролиферативной активностью.
        • симвастатин ( Зокор , Симвастол ).
        • пентоксифиллин ( Трентал , Агапурин ).
        • пеницилламин ( Купренил ).
        • колхицин ( Колхикум-дисперт ).
        • Глюкокортикоиды: гидрокортизон ( Кортеф ), кортикостерон.

        Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

      • Препараты, обладающие антифибротическим действием.
        • Рекомбинантный фактор роста гепатоцитов.
        • Ингибиторы тканевых протеаз: трансамин (Трансамча) и антагозан (Апротинин).
        • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента АПФ: каптоприл ( Капотен , Каптоприл табл. ), квинаприл ( Аккупро ), лизиноприл ( Диротон , Лизиноприл табл. ), периндоприл ( Престариум А ).

        Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

      • Препараты, обладающие антиконтрактильным действием.
        • Антагонисты рецепторов к эндотелину: бозентан, ситакзентан, амбризентан.
        • Донаторы NO: нитропруссид натрия (Нанипрус), нитраты.

        Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

    • Улучшение процессов репарации тканей
      • Антагонисты трансформирующего фактора роста-b1.
      • Металлопротеиназы.
      • Релаксин.

      Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

    Хирургическое лечение

    При выраженном гиперспленизме производят спленэктомию с наложением спленоренального анастомоза.

    С целью остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка осуществляют эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен или гастротомию с прошиванием этих вен.

    Прогноз

    Фиброз печени протекает более благоприятно по сравнению с циррозом печени .

    Прогноз зависит от вида фиброза.

    Наиболее тяжелое течение наблюдается при шистосоматозе. Летальность при перипортальном фиброзе, вызванном шистосоматозом, составляет примерно 8,2%.

    При врожденном фиброзе печени прогноз благоприятный. Продолжительность жизни у 70% больных составляет более 10 лет и у 35% – более 20 лет.

    Прогноз при нецирротическом портальном фиброзе печени зависит от степени выраженности патологического процесса, которая, в свою очередь, определяется такими факторами, как: возраст пациента, длительность инфекции, пол, уровень потребления алкоголя, наличие иммунодефицитных состояний (например, ВИЧ-инфекции).

    Степень прогрессирования фиброза за год в возрастной группе 61-70 лет в несколько раз выше по сравнению с более молодыми людьми (в возрасте 24-40 лет). Основными причинами считаются: окислительный стресс, снижение скорости тока крови, нарушение функции митохондрий, снижение иммунитета.

    Прогрессирующий фиброз может приводить к циррозу печени. У ВИЧ-инфицированных мужчин в возрасте старше 40 лет, потребляющих более 50 мг алкоголя в день, цирроз на фоне прогрессирующего фиброза печени развивается в среднем в течение 13 лет. Этот показатель может составить 42 года у ВИЧ-инфицированных женщин того же возраста, не употребляющих алкоголь.

    По сывороточным биохимическим тестам не всегда можно определить стадию фиброза. Уровень сывороточных аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) не коррелирует со степенью фиброза, но у пациентов с длительно сохраняющимся нормальным уровнем АлАТ фиброз отсутствует или имеет мягкое течение.

    Факторами риска быстрого прогрессирования фиброза печения также являются: стеатоз, нарушения липидного обмена, ожирение, инсулинорезистентность и сахарный диабет.

    Течение фиброза может оставаться стабильным на протяжении многих лет, а у некоторых пациентов – спонтанно регрессировать. В некоторых случаях эрадикация или ингибирование вируса гепатита В или гепатита С ведет к обратному развитию фиброза даже у пациентов с гистологически подтвержденным циррозом. У пациентов с аутоиммунными гепатитами, после успешной терапии преднизолоном, также отмечается обратимость фиброза и цирроза. Фиброз может быть обратимым у пациентов с гемохроматозами при снижении уровня железа в печени. Улучшение состояния отмечено при болезни печени, индуцированной алкоголем, в результате применения кортикостероидов.

    Прогрессирует фиброз печени, как правило, не в линейной зависимости от времени, что затрудняет прогноз. Например, период прогрессирования фиброза от стадии 0 до стадии 2 может быть более длительным, чем от стадии 3 до стадии 4. Прогрессирование фиброза печени ускоряется с возрастом (после 50 лет).

    При оценке степени прогрессирования фиброза наиболее надежными являются результаты повторной биопсии. Повторная биопсия печени проводится повторно через 3-5 лет у нелеченых пациентов.

    Пациентам с высоким риском прогрессирования фиброза (возраст старше 50 лет, употребление алкоголя, высокий уровень АлАТ в сыворотке) рекомендуют чаще проводить биопсию печени (один раз в 2-3 года), в то время как более молодым людям без других факторов риска биопсию проводят реже – каждые 5-6 лет.

    Врожденный фиброз печени: Врожденный фиброз печени

    Врожденный фиброз печени (ВФП) – это генетически детерминированная патология, которая характеризуется портальным фиброзом, нарушением морфогенеза внутрипеченочных ветвей портальной вены и желчных ходов. Клинически она может проявляться портальной гипертензией с желудочно-кишечными кровотечениями и/или холангитом с характерными симптомами. При диагностике наиболее информативными являются лабораторные маркеры фиброза, УЗИ, холангиография, портальная венография и биопсия печени. Лечение симптоматическое. При выраженной гипертензии в системе воротной вены и массивных кровотечениях проводится венозное шунтирование.

    Врожденный фиброз печени

    Врожденный фиброз или фиброхолангиокистоз печени у детей – это аутосомно-доминантная наследственная патология, которая характеризуется фиброзными изменениями печени и кистозными аномалиями внутрипеченочных желчных путей. ВФП очень редкое заболевание – распространенность составляет 1:20 000 новорожденных. Часто сопровождается поражением почек – дисплазией, поликистозом или нефронофтизом. Изменение частоты заболеваемости врожденным фиброзом печени в зависимости от пола не прослеживается. Исход патологии зависит от формы, при портальной гипертензии на фоне своевременно проводимых лечебных мероприятий, как правило, прогноз благоприятный, при сочетании с холангитом – сомнительный. В некоторых случаях может наблюдаться прогрессирующая почечная недостаточность или малигнизация участков фиброза с формированием холангиокарциномы.

    Причины и классификация врожденного фиброза печени

    Врожденный фиброз печени – это генетически детерминированная патология, которая передается по аутосомно-доминантному типу. Крайне редко наблюдаются спорадические случаи. Патогенетически ВФП обусловлен аномалией эмбриогенеза протоковой пластинки междолевых желчных ходов. Морфологические изменения включают в себя четко отделенный от печеночной дольки портальный фиброз с сохраненным периферическим слоем нормальных гепатоцитов. Паренхима приобретает характерный вид «географической карты». Внутри развившегося фиброза образовывается большое количество деформированных или дилатированных желчных протоков. Архитектура печеночных ацинусов не нарушена. Артерии, кровоснабжающие печень, как правило, нормальны, вены могут иметь меньший диаметр по сравнению с нормой. Признаков воспаления или холестаза не возникает.

    Выделяют три основные клинические формы врожденного фиброза печени:

    1.ВФП с портальной гипертензией. Наиболее распространенная форма. Характеризуется гепатоспленомегалией, расширением венозных анастомозов передней брюшной стенки, пищевода и прямой кишки вследствие нарушения тока крови через портальную вену.

    2.ВФП с холангитом или болезнь Кароли. При данной форме врожденного фиброза печени наблюдается кистозное расширение желчных протоков. Характерно развитие холелитиаза. Патология часто осложняется тяжелыми инфекциями желчевыводящих путей.

    3.Комбинированный вариант ВФП. Сочетает в себе две предыдущие формы, характеризуется одновременным развитием портальной гипертензии и холангита или холелитиаза.

    Симптомы врожденного фиброза печени

    Выраженная клиническая картина врожденного фиброза печени формируется у детей от 3 до 13 лет, редко – во взрослом возрасте. Симптомы варьируют в зависимости от формы патологии. ВФП с портальной гипертензией проявляется гепатоспленомегалией и желудочно-кишечными кровотечениями разной интенсивности из расширенных вен пищевода или прямой кишки. До 5 лет данная форма врожденного фиброза печени, как правило, не обнаруживается. Первичный симптом – гепатоспленомегалия, которая у детей может проявляться увеличением живота. При небольших кровотечениях постепенно формируется клиника хронической постгеморрагической анемии: слабость, бледность кожных покровов, головокружение, потеря аппетита, сухость кожи, нарушения со стороны ногтей и волос, стабильная тахикардия. Через некоторое время может возникнуть массивное желудочно-кишечноее кровотечение. Помимо острого геморрагического синдрома наблюдаются характерные симптомы: при разрыве вен пищевода — рвота кровью, при кровотечении из прямой кишки – примесь неизмененной крови или мелена.

    Врожденный фиброз печени с холангитом может диагностироваться уже с трехлетнего возраста. Он характеризуется острыми болями в правой подреберной области, повышением температуры тела до 38,5-39°С. Реже возникает желтуха, проявляющаяся пожелтением склер, слизистых оболочек рта, затем — кожных покровов. Часто данная форма сопровождается холелитиазом с соответствующей для педиатрии клиникой. Изолированный ВФП с холангитом встречается редко, обычно наблюдается сочетание с портальной гипертензией.

    Комбинированная форма врожденного фиброза печени сочетает в себе портальную гипертензию и холангит. Как правило, особенно при позднем проявлении (после 7-10 лет и во взрослом возрасте), первично возникает гипертензия в системе воротной вены, которая позже дополняется холангитом. Также ВФП часто сопровождается поражением почек в виде почечной дисплазии, поликистоза почек и нефронофтиза с клиникой почечной недостаточности и другими симптомами данных патологий.

    Диагностика врожденного фиброза печени

    Диагностика врожденного фиброза печени основывается на данных анамнеза, объективном осмотре ребенка, лабораторных и инструментальных методах исследования. Анамнестические данные, как правило, дают возможность выявить данное заболевание аналогичной или иной формы у родителей или других родственников. При физикальном осмотре педиатром определяются неспецифические симптомы: гепатоспленомегалия, анемический синдром, клинические проявления холангита и холелитиаза.

    Лабораторная диагностика при врожденном фиброзе печени позволяет обнаружить небольшое повышение уровня щелочной фосфатазы в плазме, наличие скрытой крови в кале. Могут определяться признаки железодефицитной анемии, а при обострении холангита – лейкоцитоз со смещением формулы влево, повышение СОЭ. Печеночные ферменты (АлТ, АсТ), протеинограмма, билирубин, как правило, в пределах нормы. Также существуют маркеры фиброза: гиалуроновая кислота, проколлаген III, ламинин, коллаген IV типа и другие.

    Ведущую роль в диагностике врожденного фиброза печени играют инструментальные методы диагностики – УЗИ, КТ, холангиография, портография и биопсия печени. При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии определяются высокоэхогенные очаги, которые соответствуют фиброзным тяжам. Также могут быть обнаружены камни в желчных путях и сопутствующие поражения почек. При трансдермальной или эндоскопической холангиографии можно выявить стенозирование внутрипеченочных желчных протоков. Портальная венография дает возможность визуализировать усиленное кровенаполнение венозных коллатералей, возможные аномалии внутрипеченочных ветвей воротной вены. Диагноз врожденного фиброза печени у детей в 35-50% случаев удается подтвердить путем пункционной биопсии. При гистологическом анализе полученного фрагмента определяются характерные для данной патологии морфологические изменения.

    Дифференциальный диагноз врожденного фиброза печени проводится с инфантильным гепаторенальным поликистозом и поликистозом печени взрослого типа, а также с приобретенными патологиями, которые сопровождаются портальной гипертензией и/или поражением желчевыводящих путей.

    Лечение и прогноз при врожденном фиброзе печени

    Лечение врожденного фиброза печени проводится педиатром, детским гастроэнтерологом и гепатологом, заключается в предупреждении желудочно-кишечных кровотечений и острых холангитов. При небольших и редких кровотечениях из расширенных эзофагеальных вен проводится их эндоскопическое склерозирование. При выраженной портальной гипертензии показано венозное шунтирование. Чаще всего соединяют воротную и нижнюю полую, селезеночную и почечную вены или накладывают илеомезентерикокавальный анастомоз. Данные оперативные вмешательства проводятся после эпизодов массивных кровотечений с целью профилактики рецидива, редко – только при наличии признаков портальной гипертензии. Профилактика обострений холангита при врожденном фиброзе печени включает регулярное полноценное питание, раннюю диагностику и лечение любых заболеваний ЖКТ. При формировании больших камней желчевыводящих путей осуществляется их хирургическое удаление.

    Прогноз при врожденном фиброзе печени зависит от формы заболевания и проведенного лечения. Портальная гипертензия длительное время может протекать латентно или с минимальными клиническими признаками. На фоне своевременного венозного шунтирования исход в большинстве случаев положительный. Врожденный фиброз печени с холангитом имеет менее благоприятный прогноз. У таких детей часто развиваются инфекционные рецидивирующие заболевания желчевыводящих путей, которые плохо поддаются лечению. Как правило, данная форма заболевания становится причиной смерти ребенка в дошкольном или среднем школьном возрасте. В некоторых случаях может формироваться злокачественная опухоль – холангиокарцинома. Смерть также может наступить вследствие прогрессирующей почечной недостаточности на фоне сопутствующих аномалий.

    Профилактика врожденного фиброза печени подразумевает медико-генетическое консультирование семейных пар. В центрах планирования семьи составляется родословная с целью оценки вероятности возникновения данной патологии у будущего ребенка.

    Фиброз печени: причины, симптомы, диагностика, лечение

    Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

    У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

    Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

    Фиброз печени представляет собой накопление в печени соединительной ткани в ответ на гепатоцеллюлярное поражение любой этиологии. Фиброз является следствием чрезмерного образования или патологического разрушения внеклеточной матрицы. Сам фиброз не проявляется никакими признаками, но может привести к портальной гипертензии или циррозу печени. Диагностика основана на биопсии печени. Лечение включает устранение, если возможно, основной причины. Терапия направлена на обратное развитие фиброза и находится в настоящее время на стадии исследования.

    Активация звездчатых периваскулярных клеток печени (клетки Ито, клетки, депонирующие жир) вызывает фиброз. Эти и прилегающие к ним клетки пролиферируют, превращаясь в контрактильные клетки, названные миофибробластами. Такие клетки вызывают деградацию нормальной матрицы и, отчасти из-за изменений в ферментах металлопротеиназы, регулирующей матричный метаболизм коллагена, стимулируют избыточное образование дефектной матрицы. Клетки Купфера (постоянные макрофаги), пов

    Заболевания и лекарственные препараты, вызывающие фиброз печени

    Заболевания с прямым повреждением печени

    • Некоторые наследственные заболевания и врожденные нарушения метаболизма
    • Дефицит а1-антитрипсина
    • Болезнь Вильсона (избыточное накопление меди)
    • Фруктоземия
    • Галактоземия
    • Болезни накопления гликогена (особенно типы III, IV, VI, IX и X)
    • Синдромы накопления железа (гемохроматоз)
    • Нарушения липидного обмена (например, болезнь Гоше)
    • Пероксисомные болезни (синдром Цельвегера) Тирозиноз
    • Врожденный фиброз печени
    • Инфекции Бактериальные (например, бруцеллез)
    • Паразитарные (например, эхинококкоз)
    • Вирусные (например, хронический гепатит В или С)

    Нарушения, влияющие на печеночный кровоток

    • Синдром Бадда-Киари
    • Сердечная недостаточность
    • Окклюзионные заболевания вен печени
    • Тромбоз воротной вены

    Лекарственные препараты и химические вещества

    • Алкоголь
    • Амиодарон
    • Хлорпромазин
    • Изониазид
    • Метотрексат
    • Метилдопа
    • Оксифенизатин
    • Толбутамид
    • Токсины (например, соли железа, меди)

    Поврежденные гепатоциты, тромбоциты и агрегированные лейкоциты выбрасывают различные реактивные формы О2 и медиаторы воспаления (например, тромбоцитарный фактор роста, трансформированные факторы роста и фактор роста соединительной ткани), ускоряющие фиброз.

    Миофибробласты, стимулируемые эндотелином-1, также способствуют повышению резистентности воротной вены, что увеличивает плотность измененной матрицы. Волоконные тяжи разделяют в местах слияния приносящие ветви воротной вены и сосуды отводящих печеночных вен, обходя гепатоциты и ограничивая их кровоснабжение. Следовательно, фиброз вносит вклад и в ишемию гепатоцитов (и гепатоцеллюлярной дисфункции), а также в развитие портальной гипертензии. Значение каждого процесса зависит от характера поражения печени. Например, врожденный фиброз печени вовлекает ветви воротной вены, в значительной степени оберегая паренхиму. В результате развивается портальная гипертензия с сохраненной гепатоцеллюлярной функцией.

    [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

    Симптомы фиброза печени

    Сам фиброз печени не проявляется симптомами. Признаки могут появиться при развитии вторичных изменений или портальной гипертензии. Однако портальная гипертензия часто протекает бессимптомно, пока не развивается цирроз печени.

    Биопсия печени – единственный метод диагностики и верификации фиброза печени. Достаточно часто диагноз устанавливается после биопсии печени, выполненной по другим показаниям. Специальная окраска (например, анилиновый синий, трихром, окраска серебром) может первоначально выявить фиброзную ткань.

    Читать еще:  Эссенциальная гипертензия 1 2 степени тяжести
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector