От сердечной недостаточности уколы

Сердечная недостаточность

Научный редактор: Строкина О.А., терапевт, врач функциональной диагностики. Практический стаж с 2015 года.
Ноябрь, 2018.

Сердечная недостаточность – это неспособность сердца к нормальному наполнению и опорожнению, что приводит к нарушению кровоснабжения органов в соответствии с потребностями организма.

К проявлениям сердечной недостаточности относятся:

  • одышка при умеренной или слабой физической нагрузке, или даже в покое,
  • учащенное сердцебиение,
  • посинение ногтей или носогубного треугольника (не на морозе, а при обычной температуре),
  • признаки задержки жидкости в организме – отеки (чаще отекают ноги, преимущественно вечером), асцит (жидкость в брюшной полости);
  • слабость;
  • повышенная утомляемость.

К сердечной недостаточности ведут практически все заболевания сердца. Наиболее частыми причинами являются артериальная гипертензия (95,5%), ишемическая болезнь сердца (69,7%). Реже к недостаточности органа приводят:

  • миокардиты;
  • кардиомиопатии;
  • пороки сердца;
  • хроническая обструктивная болезнь легких;
  • мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий);
  • анемии;
  • перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения и др.

В первую очередь заболевание делится на

  • острую
  • хроническую сердечную недостаточность.

Первая возникает внезапно и характеризуется выраженной симптоматикой, которую необходимо снимать только в условиях стационара. Вторая – медленная, вялотекущая форма, которая периодически обостряется особенно при ненадлежащем лечении.

Существует еще множество градаций заболевания. Одни зависят от степени снижения сократительной способности сердца, другие определяют длительность течения.

Для пациентов наиболее понятной является классификация по выраженности течения:

Имеется заболевание сердца, но оно не ограничивает физическую активность. Обычная физическая нагрузка не вызывает сильную усталость, сердцебиение и одышку.

Заболевание сердца приводит к легкому ограничению физической активности. В покое симптомов нет. Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, сердцебиение или одышку.

Заболевание сердца приводит к значительному ограничению физической активности. В покое симптомов нет. Активность менее обычной вызывает усталость, сердцебиение или одышку.

Заболевание сердца приводит к тяжелому ограничению любой физической активности. Симптомы сердечной недостаточности и стенокардия появляются в покое. При любой активности симптомы усиливаются.

В основном к врачам обращаются с симптомами, не специфичными для сердечной недостаточности:

  • сердцебиение,
  • отеки,
  • увеличение или снижение веса,
  • обмороки
  • и другие.

Гораздо реже приходят на прием больные со специфичными симптомами:

  • ортопноэ – тяжелая одышка с вынужденным (приносящим облегчение) положением больного сидя или полусидя;
  • ночные приступы сердечной астмы (приступы одышки или удушья, которые появляются из-за застоя крови в легких).
  • Общий анализ крови – может быть выявлена анемия (симптомы сходны с сердечной недостаточностью).
  • Биохимический анализ крови – натрий, калий, кальций, содержание мочевины в моче и крови, печеночные ферменты и билирубин, ферритин и расчет общей железосвязывающей емкости крови, креатинин крови.
  • Электрокардиография – выявление признаков поражения сердца (гипертрофия, инфаркт миокарда, нарушение ритма, учащение сердцебиения).
  • Эхокардиография (УЗИ сердца) – оценка структуры, сократительной (фракции выброса) и диастолической (способность мышцы к расслаблению) функции органа.

Это главные методы, позволяющие в большинстве случаев поставить диагноз сердечной недостаточности. Остальные, дополнительные, используются, когда ЭКГи ЭХО-КГ не дало четкого понимания причины заболевания. К таким обследованиям относятся:

  • анализ крови на натрийуретические гормоны (при сниженных значениях исключает диагноз недостаточности сердца, также используется для оценки прогноза заболевания);
  • рентгенография органов грудной клетки (выявление заболеваний легких со сходной симптоматикой);
  • коронарная ангиография (выявление поражения коронарных артерий);
  • МРТ сердца используют при недостаточной информации, полученной по ЭХО-КГ.

Основными задачами терапии сердечной недостаточности являются:

  • устранение симптомов;
  • замедление прогрессирования болезни;
  • улучшение качества жизни;
  • уменьшение количества госпитализаций;
  • улучшение прогноза.

Особое внимание должно быть уделено массе тела.

Терапия включает медикаментозное лечение, коррекцию питания и образа жизни при необходимости.

Чаще всего назначаются ингибиторы АПФ (например, каптропил или аналоги). В некоторых случаях эффективным является сочетание бисопролола (бета-адреноблокатор) и дигоксина. Не менее распространено назначение антагонистов минералокортикоидных рецепторов (эплеренон). При наличии отеков рекомендовано принимать диуретики.

Диета направлена на нормализацию веса, регулярная физическая нагрузка умеренной активности должна войти в привычку.

Медикаментозное лечение

Лекарственные препараты назначают в любом случае. Их количество зависит от стадии, выраженности симптомов сердечной недостаточности, а также причины ее возникновения.

В некоторых случаях врач прописывает один препарат, в других же необходима их комбинация. Каждый человек индивидуален – его анализы, история болезни не идентичны, поэтому выбирает вариант лечения только лечащий доктор, поскольку слишком много нюансов по взаимодействию между медикаментозными средствами, которые просто не под силу понять человеку, не знакомому с фармакологическим действием тех или иных веществ.

Их следует считать препаратами первой линии (их назначают обязательно при отсутствии противопоказаний) в лечении сердечной недостаточности. Они доказали свою эффективность в огромном количестве клинических исследований. Самыми частыми в использовании являются каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл.

Рекомендуют использовать в сочетании с гликозидами, благодаря чему больше снижается риск возникновения жизнеугрожающих аритмий, а также явлений коронарной недостаточности (признаков стенокардии). Кроме того Бета-адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений, уменьшают толщину стенок желудочков сердца, улучшают прогноз заболевания. Наиболее популярными являются бисопролол, метопролола сукцинат, небиволол.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

Эта группа препаратов по праву входит в тройку основных групп для лечения сердечной недостаточности (вместе с иАПФ и бета-адреноблокаторами). Спиронолактон и эплеренон следует назначать только после анализов крови на калий и креатинин, поскольку оба являются калий-сберегающими. Во время лечения также необходимо следить за уровнем калия и креатинина. В случае их превышения высок риск возникновения нарушений ритма сердца, опасных для жизни, и ухудшения функции почек.

Читать еще:  Сердечная недостаточность левого желудочка

Дигоксин – наиболее часто применяемый препарат из группы сердечных гликозидов.

Принимать препарат следует очень осторожно и только по рекомендации лечащего врача. Самостоятельное его назначение чревато появлением жизнеугрожающих нарушений ритма из-за неправильно подобранной дозировки.

Мочегонные средства (диуретики) необходимы при наличии избыточного содержания жидкости в организме, проявляющегося отеками. Исключением для лечения является лишь 1 стадия заболевания.

Препараты второй линии – валсартан, лозартан. Назначаются при наличии у больного противопоказаний к приему иАПФ (двусторонний стеноз почечных артерий, непереносимость иАПФ, упорный сухой кашель, связанный с приемом иАПФ и так далее).

Нерекомендуемые препараты

Следует проявлять осторожность при применении следующих препаратов или избегать их назначения при сердечной недостаточности:

  • нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), к ним относятся ортофен, ибупрофен, диклофенак, индометацин, аспирин и другие;
  • антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем);
  • трициклические антидепрессанты;
  • кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон, кортизон и другие);
  • препараты лития.

Питание и образ жизни при сердечной недостаточности

Диета в первую очередь нацелена на борьбу с ожирением. Потребление жидкости ограничивать не следует. Только в тяжелых случаях сердечной недостаточности, требующей внутривенного введения мочегонных средств). В остальных случаях при активной мочегонной терапии минимальный объем жидкости должен быть 1,5 л в сутки.

Ограничение потребления соли до 5-6 гр в сутки. Имеется в виду общее потребление соли, то есть из всех продуктов питания, а не только поваренная соль. Поэтому специалист должен рассказать пациенту о наиболее соленых продуктах, от которых следует отказаться. Например соленья, копчености, колбасные изделия, консервы.

Следует настоятельно рекомендовать всем больным отказаться от курения.

При подозрении на алкогольную кардиомиопатию употребление алкоголя должно быть запрещено.

Во всех других случаях потребление алкоголя возможно в ограниченном количестве (1 бокал красного сухого вина в сутки).

Необходимо отказаться от малоподвижного образа жизни. Следует поощрять умеренную активность, направленную на укрепление мышц (например, ходьба), тогда как интенсивные нагрузки не рекомендуются. Рекомендации по физической активности должны быть даны врачом ЛФК.

К конкретным рекомендациям относятся динамическая нагрузка (ходьба) 3-5 раз в неделю в течение 20-30 мин или езда на велосипеде в течение 20 мин. 5 раз в неделю.

От сердечной недостаточности уколы — Лечение гипертонии

Какие лекарства от гипертонии назначают пожилым пациентам

В этой статье обсуждается выбор лекарства для лечения гипертонии у пожилых пациентов. Люди старшего возраста, страдающие гипертонией, являются категорией больных, к которой у врачей особое отношение. Практика показала, что лекарственное снижение артериального давления у пожилых людей имеет свои особенности, и далее вы узнаете, в чем они заключаются.

Стандартный подход, который используется в отношении пациентов от 30 до 60 лет, может оказаться не эффективным для людей пенсионного возраста. Тем не менее, это ни в коем случае не означает, что пожилым гипертоникам следует махнуть на себя рукой, отказавшись от всякой врачебной помощи. Эффективное лечение гипертонии у пожилых людей — реально! Для этого важны грамотные действия врача, жизнелюбие самого пациента, а также поддержка, которую могут оказать его родственники.

  • Лучший способ вылечиться от гипертонии (быстро, легко, полезно для здоровья, без «химических» лекарств и БАДов)
  • Гипертоническая болезнь — народный способ вылечиться от нее на 1 и 2 стадии
  • Причины гипертонии и как их устранить. Анализы при гипертонии
  • Эффективное лечение гипертонии без лекарств
  • Ишемическая болезнь сердца

    Инфаркт миокарда

    Сердечная недостаточность

    Если у пожилого человека, страдающего гипертонией, нет осложнений, рекомендуется начать лечение с тиазидного диуретика, который назначается и молодым людям с подобным состоянием. Однако пожилому человеку сле­дует начинать принимать препарат с половины нормаль­ной дозы. Для большинства пожилых людей оптималь­ной является дозировка 12,5 мг дихлотиазида. Увеличи­вать дозировку до 50 мг необходимо в крайне редких случаях. Если нет в наличии таблеток дозировкой 12,5 мг, следует разламывать 25-мг таблетку на две половинки.

    Активность фармакологических средств по снижению артериального давления изменяется в зависимости от возраста больных. Это было подтверждено в исследовании 1991 года. В частности, удалось показать, что эффективность тиазидных диуретиков выше у лиц 55 лет и старше, чем у более молодых больных. Поэтому диуретики в малых дозах особенно показаны для лечения пожилых больных, страдающих гипертонией. Хотя у пожилых людей зачастую высокий уровень хо­лестерина и других вредных жиров в крови (например, триглицеридов), это не обязательно препятствует приему небольших доз тиазидного диуретика (в больших дозах повышающего уровень холестерина в крови). По всей видимости, прием тиазидного диуретика в малых дозах будет оказывать незначитель­ное влияние на уровень холестерина.

    Если в организме низкий уровень калия или натрия либо высокий уровень кальция, тиазидный диуретик мож­но принимать в сочетании с калийсберегающим препара­том. Пожилым людям не рекомендуется употреблять до­полнительный калий, потому что в их возрасте это вызы­вает две проблемы: им трудно принимать таблетки, к тому же почки не справляются с выведением дополнительного калия из организма.

    Антагонисты кальция для лечения гипертонии у пожилых людей

    Антагонисты кальция из подкласса дигидропиридинов (нифедипин и его аналоги) вместе с тиазидными диуретиками являются весьма подходящими лекарствами от гипертонии для пожилых пациентов. Дигидропиридиновым антагонистам кальция присущ умеренный диуретический эффект, не приводящий к дальнейшему уменьшению объема циркулирующей плазмы крови, что вообще свойственно старым людям и обычно усиливают диуретики. Антагонисты кальция активны при низкорениновой форме гипертонии, поддерживают почечный и мозговой кровоток. Имеются указания и на то, что лекарства из этого класса могут улучшать свойства аортальной эластической камеры сердца, способствуя тем самым понижению систолического давления, что особенно важно для пожилых больных.

    Очередное исследование в 1998 году подтвердило эффективность антагонистов кальция у больных с изолированной систолической гипертонией. Пациентам назначали нитрендипин в качестве монотерапии или в комбинации с эналаприлом или гипотиазидом (12,5—25 мг в сутки). Это позволило отчетливо снизить риск сердечно-сосудистых осложнений: внезапной смерти — на 26%, частоты инсультов — на 44%, общей смертности -на 42%. Несомненно, что диуретики, а также антагонисты кальция улучшают прогноз для пациентов при изолированной систолической гипертонии. Антагонисты кальция являются не только лекарствами от давления, но и эффективными средствами от стенокардии. Правда, больным, у которых гипертония сочетается с ишемической болезнью сердца, следует принимать эти препараты не слишком длительно и лучше с перерывами (паузами).

    Хотим обратить внимание читателей этой статьи (это для врачей, пациенты — не занимайтесь самолечением!) на достаточно высокую эффективность антагониста кальция дилтиазема у пожилых больных с гипертонией. Особенно хорошие результаты можно получить, комбинируя дилтиазем с периндоприлом. Уместно рассмотреть еще один важный вопрос. Высказывалось мнение, что антагонисты кальция способствуют развитию онкологических заболеваний у больных старше 65 лет. В широкомасштабном исследовании, длившемся 3 года, эти предположения не получили подтверждения.

    Лечение гипертонии у пожилых пациентов с помощью бета-блокаторов

    Если пациент не может принимать тиазидный диуре­тик либо по какой-то причине препарат больному не подходит, рекомендуется принимать бета-блокатор. Бета-адреноблокаторы менее эффективны, чем тиазидные диуретики, к тому же они оказывают больше по­бочных эффектов.

    Бета-адреноблокаторы менее эффективны при лече­нии пожилых людей с сердечной недостаточностью, астмой, хроническими заболеваниями легких либо обструктивной болезнью кровеносных сосудов. Однако, если человек прежде принимал тиазидный диуретик, но при этом кро­вяное давление не нормализовалось, дополнительный прием бета-адреноблокатора зачастую способствует нор­мализации кровяного давления.

    Прочие препараты для лечения артериальной гипертензии у пожилых пациентов

    Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II не так эффек­тивны, как тиазидные диуретики либо бета-адреноблокаторы, но их можно использовать в тех случаях, когда тиазидные диуретики или бета-адреноблокаторы по какой-либо причине не подходят (к примеру — в случае аллергии на лекарства). Согласно результатам американского исследования VACS (Veterans Affairs Study), активность каптоприла у больных 60 лет и старше не превышала 54,5%. Ингибиторы АПФ более показаны для лечения у больных, страдающих сахарным диабетом. Проблема ин­гибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II заключается в том, что хотя они все приводят к пониже­нию кровяного давления, но они меньше способствуют предотвращению заболеваний, вызванных гипертонией, и смер­тельных исходов.

    Совместный прием ингибитора АПФ и диуретика может способствовать чрезмерному понижению кровяного давле­ния. За несколько дней до начала приема ингибито­ра АПФ следует прекратить принимать диуретик. Дозу ингибитора АПФ для пожилого человека нужно сократить. Обычная суточная доза составляет 10 мг, но пожилому человеку нужно сократить ее до 5 мг.

    Другими препаратами, действующими на мозг, яв­ляются такие медикаменты, как метилдофа, клонидин (клофелин) и гуанабенз, а также блокаторы альфа-адренорецепторов. Это сильнодействующие медикаменты, вызывающие состояние дремоты и депрессию, а так­же понижение кровяного давления в положении стоя. Пожилым людям их назначают с осторожностью. Альфа-1-адреноблокаторы (доксазазин и др.) остаются препаратами выбора для лечения гипертонии у больных, страдающих доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы. Агонисты центральных альфа-2-адренергических рецепторов (клофелин) вызывают у пожилых больных гипертонией слабость, сонливость, психическую депрессию. Кроме того, при лечении клонидином (клофелином) нередко возникает «рикошетная» гипертония и, по-видимому, не происходит обратного развития гипертрофии левого желудочка сердца.

    От сердечной недостаточности уколы — Лечение гипертонии

    Какие лекарства от гипертонии назначают пожилым пациентам

    В этой статье обсуждается выбор лекарства для лечения гипертонии у пожилых пациентов. Люди старшего возраста, страдающие гипертонией, являются категорией больных, к которой у врачей особое отношение. Практика показала, что лекарственное снижение артериального давления у пожилых людей имеет свои особенности, и далее вы узнаете, в чем они заключаются.

    Стандартный подход, который используется в отношении пациентов от 30 до 60 лет, может оказаться не эффективным для людей пенсионного возраста. Тем не менее, это ни в коем случае не означает, что пожилым гипертоникам следует махнуть на себя рукой, отказавшись от всякой врачебной помощи. Эффективное лечение гипертонии у пожилых людей — реально! Для этого важны грамотные действия врача, жизнелюбие самого пациента, а также поддержка, которую могут оказать его родственники.

    • Лучший способ вылечиться от гипертонии (быстро, легко, полезно для здоровья, без «химических» лекарств и БАДов)
    • Гипертоническая болезнь — народный способ вылечиться от нее на 1 и 2 стадии
    • Причины гипертонии и как их устранить. Анализы при гипертонии
    • Эффективное лечение гипертонии без лекарств
    • Ишемическая болезнь сердца

      Инфаркт миокарда

      Сердечная недостаточность

      Если у пожилого человека, страдающего гипертонией, нет осложнений, рекомендуется начать лечение с тиазидного диуретика, который назначается и молодым людям с подобным состоянием. Однако пожилому человеку сле­дует начинать принимать препарат с половины нормаль­ной дозы. Для большинства пожилых людей оптималь­ной является дозировка 12,5 мг дихлотиазида. Увеличи­вать дозировку до 50 мг необходимо в крайне редких случаях. Если нет в наличии таблеток дозировкой 12,5 мг, следует разламывать 25-мг таблетку на две половинки.

      Активность фармакологических средств по снижению артериального давления изменяется в зависимости от возраста больных. Это было подтверждено в исследовании 1991 года. В частности, удалось показать, что эффективность тиазидных диуретиков выше у лиц 55 лет и старше, чем у более молодых больных. Поэтому диуретики в малых дозах особенно показаны для лечения пожилых больных, страдающих гипертонией. Хотя у пожилых людей зачастую высокий уровень хо­лестерина и других вредных жиров в крови (например, триглицеридов), это не обязательно препятствует приему небольших доз тиазидного диуретика (в больших дозах повышающего уровень холестерина в крови). По всей видимости, прием тиазидного диуретика в малых дозах будет оказывать незначитель­ное влияние на уровень холестерина.

      Если в организме низкий уровень калия или натрия либо высокий уровень кальция, тиазидный диуретик мож­но принимать в сочетании с калийсберегающим препара­том. Пожилым людям не рекомендуется употреблять до­полнительный калий, потому что в их возрасте это вызы­вает две проблемы: им трудно принимать таблетки, к тому же почки не справляются с выведением дополнительного калия из организма.

      Антагонисты кальция для лечения гипертонии у пожилых людей

      Антагонисты кальция из подкласса дигидропиридинов (нифедипин и его аналоги) вместе с тиазидными диуретиками являются весьма подходящими лекарствами от гипертонии для пожилых пациентов. Дигидропиридиновым антагонистам кальция присущ умеренный диуретический эффект, не приводящий к дальнейшему уменьшению объема циркулирующей плазмы крови, что вообще свойственно старым людям и обычно усиливают диуретики. Антагонисты кальция активны при низкорениновой форме гипертонии, поддерживают почечный и мозговой кровоток. Имеются указания и на то, что лекарства из этого класса могут улучшать свойства аортальной эластической камеры сердца, способствуя тем самым понижению систолического давления, что особенно важно для пожилых больных.

      Очередное исследование в 1998 году подтвердило эффективность антагонистов кальция у больных с изолированной систолической гипертонией. Пациентам назначали нитрендипин в качестве монотерапии или в комбинации с эналаприлом или гипотиазидом (12,5—25 мг в сутки). Это позволило отчетливо снизить риск сердечно-сосудистых осложнений: внезапной смерти — на 26%, частоты инсультов — на 44%, общей смертности -на 42%. Несомненно, что диуретики, а также антагонисты кальция улучшают прогноз для пациентов при изолированной систолической гипертонии. Антагонисты кальция являются не только лекарствами от давления, но и эффективными средствами от стенокардии. Правда, больным, у которых гипертония сочетается с ишемической болезнью сердца, следует принимать эти препараты не слишком длительно и лучше с перерывами (паузами).

      Хотим обратить внимание читателей этой статьи (это для врачей, пациенты — не занимайтесь самолечением!) на достаточно высокую эффективность антагониста кальция дилтиазема у пожилых больных с гипертонией. Особенно хорошие результаты можно получить, комбинируя дилтиазем с периндоприлом. Уместно рассмотреть еще один важный вопрос. Высказывалось мнение, что антагонисты кальция способствуют развитию онкологических заболеваний у больных старше 65 лет. В широкомасштабном исследовании, длившемся 3 года, эти предположения не получили подтверждения.

      Лечение гипертонии у пожилых пациентов с помощью бета-блокаторов

      Если пациент не может принимать тиазидный диуре­тик либо по какой-то причине препарат больному не подходит, рекомендуется принимать бета-блокатор. Бета-адреноблокаторы менее эффективны, чем тиазидные диуретики, к тому же они оказывают больше по­бочных эффектов.

      Бета-адреноблокаторы менее эффективны при лече­нии пожилых людей с сердечной недостаточностью, астмой, хроническими заболеваниями легких либо обструктивной болезнью кровеносных сосудов. Однако, если человек прежде принимал тиазидный диуретик, но при этом кро­вяное давление не нормализовалось, дополнительный прием бета-адреноблокатора зачастую способствует нор­мализации кровяного давления.

      Прочие препараты для лечения артериальной гипертензии у пожилых пациентов

      Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II не так эффек­тивны, как тиазидные диуретики либо бета-адреноблокаторы, но их можно использовать в тех случаях, когда тиазидные диуретики или бета-адреноблокаторы по какой-либо причине не подходят (к примеру — в случае аллергии на лекарства). Согласно результатам американского исследования VACS (Veterans Affairs Study), активность каптоприла у больных 60 лет и старше не превышала 54,5%. Ингибиторы АПФ более показаны для лечения у больных, страдающих сахарным диабетом. Проблема ин­гибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II заключается в том, что хотя они все приводят к пониже­нию кровяного давления, но они меньше способствуют предотвращению заболеваний, вызванных гипертонией, и смер­тельных исходов.

      Совместный прием ингибитора АПФ и диуретика может способствовать чрезмерному понижению кровяного давле­ния. За несколько дней до начала приема ингибито­ра АПФ следует прекратить принимать диуретик. Дозу ингибитора АПФ для пожилого человека нужно сократить. Обычная суточная доза составляет 10 мг, но пожилому человеку нужно сократить ее до 5 мг.

      Другими препаратами, действующими на мозг, яв­ляются такие медикаменты, как метилдофа, клонидин (клофелин) и гуанабенз, а также блокаторы альфа-адренорецепторов. Это сильнодействующие медикаменты, вызывающие состояние дремоты и депрессию, а так­же понижение кровяного давления в положении стоя. Пожилым людям их назначают с осторожностью. Альфа-1-адреноблокаторы (доксазазин и др.) остаются препаратами выбора для лечения гипертонии у больных, страдающих доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы. Агонисты центральных альфа-2-адренергических рецепторов (клофелин) вызывают у пожилых больных гипертонией слабость, сонливость, психическую депрессию. Кроме того, при лечении клонидином (клофелином) нередко возникает «рикошетная» гипертония и, по-видимому, не происходит обратного развития гипертрофии левого желудочка сердца.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector