Нестабильная прогрессирующая стенокардия

Диагностика нестабильной стенокардии

«Жаба давит…» — это расхожее выражение характеризует не только черту человеческого характера — жадность, а еще и болевой синдром при таком заболевании как стенокардия. Стеснение, боли в груди испытывает каждый, кто страдает этой болезнью.

Стенокардия — форма ишемической болезни сердца, которая характеризуется приступообразными болями в сердце, из-за ишемии (нехватки кислорода). Другое ее название — грудная жаба. Существуют различные формы этого заболевания, но в этой статье будет подробно рассмотрена именно нестабильная стенокардия, ее классификация, признаки и симптомы, методы диагностики, лечение и прогноз для жизни.

1 Классификация нестабильной стенокардии

Отсутствие стабильности — тревожное, настораживающее состояние, предвестник чего-то угрожающего. Вот и название «нестабильная стенокардия» очень точно передает смысл диагноза — это прогрессирование ИБС, при котором очень велик риск развития осложнений: инфарктов или внезапной сердечной смерти. Нестабильная стенокардия имеет классификацию:

1. Прогрессирующая стенокардия. Возникает у пациентов, страдающих стенокардией. Характеризуется нарастанием интенсивности, продолжительности болей за грудиной, снижением толерантности к ранее переносимой физической нагрузке, увеличением употребляемых для снятия боли таблеток нитроглицерина. Это ухудшение течения заболевания у пациента, который страдает стабильной стенокардией;
2. Впервые возникшая стенокардия напряжения (stenocardia de novo). Заболевание, возникшее у пациента не позднее одного месяца, которое характеризуется прогрессированием, нарастанием клинических проявлений;
3. Спонтанная, вазоспастическая или стенокардия Принцметал. Возникает спонтанно, вследствие спазма артерий, нет связи с нагрузкой или высоким давлением. Диагностируется у 2-5% пациентов, страдающих стенокардией. Для нее характерны цикличные приступы от 2 до 6-ти м промежутками между ними от 2 до 10 минут, часты нарушения ритма;
4. Ранняя постинфарктная. Развивается спустя одни сутки до одного месяца после перенесенного инфаркта;
5. Стенокардия после ангиопластики — хирургического вмешательства на сосудах. Сроки развития от 2 недель до 6 месяцев после операции.

Рассмотрим подробнее основные формы в классификации.

2 Впервые возникшая

Впервые возникшая стенокардия

Само название диагноза указывает на то, что до момента его появления, пациент не имел проблем с сердцем, и диагноз «стенокардия» ему не выставлялся.

Если у пациента впервые возникли признаки и симптомы «грудной жабы» — боли за грудиной сжимающего, давящего характера при выполнении физической нагрузки или эмоциональном напряжении, которые отдают в левую руку, лопатку или челюсть, купирующиеся нитроглицерином, и эти симптомы имеют давность не более 1 месяца, то пациенту будет выставлен диагноз: впервые возникшая стенокардия с указанием даты возникновения.

По истечению первого месяца от начала заболевания, врач, оценив все необходимые факторы, должен выставить диагноз стабильной либо прогрессирующей стенокардии. Иногда эта форма может перейти в инфаркт.

3 Прогрессирующая форма

Прогрессирующая нестабильная стенокардия

Прогрессирующая стенокардия — это одна из форм в классификации нестабильной стенокардии, имеет место у пациентов с уже существующим диагнозом, для которых их сердечные проблемы вовсе не новость. Все они имеют тот или иной класс тяжести стабильной стенокардии и страдают от ее приступов. Но прогрессирующая стенокардия характеризуется увеличением частоты этих приступов, их продолжительности. Это обострение стабильной формы течения болезни.

Прогрессирующая стенокардия отличается следующими особенностями:

• приступ болей возникает в ответ на нагрузки значительно меньшей интенсивности, чем до прогрессирования болезни,
• приступы более частые,
• во время приступа может появляться тошнота, удушье, сердцебиение, испарины,
• приступы могут беспокоить в покое и быть не связаны с физической нагрузкой,
• на ЭКГ могут фиксироваться постоянные ишемические изменения, которых не наблюдалось до прогрессирования.

Прогрессирующая стенокардия может иметь неблагоприятный прогноз: развитие инфаркта миокарда, летальный исход. Но при своевременном лечении, эта форма может стабилизироваться и принимать привычное для пациента течение.

4 Спонтанная (вазоспастическая) форма

Это еще одна разновидность стенокардии из классификации нестабильной. В отличие от других форм, где причиной ишемии чаще всего служат атеросклеротические бляшки, при спонтанной наблюдается спазм сердечных артерий. При этой форме нет связи с нагрузкой или высоким давлением, приступы развиваются в покое, чаще ранним утром.

Они могут быть одиночными, а могут представлять собой целую серию из приступообразных болевых атак: 2-6 приступов через 2-30 минут, могут появляться регулярно в одно и то же время. Провоцировать приступы могут переохлаждение, курение, гипервентиляция. При этой форме часты нарушения ритма. На фоне правильного лечения прогноз при этой форме относительно благоприятный.

5 Симптомы и клиника

Боль за грудиной сжимающего характера

Нестабильная стенокардия характеризуется усилением и усугублением всех признаков и симптомов «грудной жабы». К таким признакам относят:

1. Боль — боль за грудиной сжимающего характера усиливается, могут появляться места иррадиации, которых раньше не наблюдалось: плечо, нижняя челюсть, желудок;
2. Связь с нагрузкой — приступ возникает при такой нагрузке, которая раньше спокойно переносилась пациентом без появления болей, иногда возможно появление приступа в покое (признак спонтанной формы);
3. Прием нитроглицерина — для уменьшения выраженности боли пациент вынужден принимать большее количество таблеток нитроглицерина.

Следует помнить, что нестабильная стенокардия иногда развивается атипично: могут наблюдаться боли в желудке, нарушения пищеварения, боли в районе сердца колющего, а не сжимающего характера. Иногда может присутствовать только одышка. Поэтому, для подтверждения диагноза при прогрессировании болезни, врач всегда назначит комплекс обследований.

6 Обследование

Помимо сбора жалоб, анамнеза, осмотра, аускультации сердца, диагностика нестабильной стенокардии включает в себя комплекс обследований.

• ЭКГ — наиболее доступный и высокоинформативный метод диагностики. Регистрация ЭКГ должна проводиться в момент приступа и повторно, после устранения болевого симптома. Очень важно проводить сравнение «свежей» кардиограммы при нестабильной стенокардии и «старых» пленок ЭКГ, которые были записаны до ухудшения самочувствия пациента. Основным ЭКГ-признаком нестабильного течения будет депрессия интервала S-T более 1 мм в двух или более отведениях и изменения зубца T, возможно появление блокады ножек пучка Гиса, преходящий подъем S-T. Но в 5-7% случаях на ЭКГ наблюдается совершенно нормальная картина при яркой клинике загрудинных болей.
• ЭКГ-мониторирование — запись кардиограммы на протяжении 24 часов,
• ЭхоКГ,
• радионуклидные методы исследования: сцинтиграфия миокарда — благодаря избирательной локализации изотопа в очаге некроза миокарда, этот метод позволяет отличить стенокардию от инфаркта. Поскольку некроз или омертвление мышечной ткани бывает только при инфаркте,
• коронарная ангиография — позволяет судить о наличии стенозов коронарных сосудов атеросклеротическими бляшками, их выраженности,
• общий анализ крови, мочи,
• определение биохимических маркеров: тропонина, С-РБ, фибриногена, амилоида A.

При нестабильном течении в острой стадии не проводятся нагрузочные, стрессовые пробы, во избежание неблагоприятного исхода для пациента в связи с возможным ухудшением самочувствия.

7 Принципы лечения

Лечение нестабильной стенокардии

Пациент госпитализируются в реанимационные отделения или палаты интенсивной терапии, где за ними осуществляется врачебное наблюдение, мониторирование ЭКГ. Пациентам показан постельный режим.

Лечение нестабильной стенокардии включает в себя следующие аспекты:

1. Купирование боли. Если боль не устраняется нитроглицерином, показано внутривенное введение 1-2 мл 0,005% раствора фентанила и 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола, либо 1% раствор промедола в объеме 1-2 мл. При обезболивании необходимо контролировать кровяное давление.
2. Борьба с ишемией. Препаратами выбора остаются нитраты, их назначают внутрь, под язык, внутривенно. Если эффективность нитратов недостаточно, к лечению подключают b-блокаторы или антагонисты кальция (пропранолол, верапамил, дилтиазем).
3. Снижение вероятности развития инфаркта. Обязательно назначение гепарина или антиагрегантов (аспирина, тиклопидина) для профилактики тромбообразования и снижения вероятности осложнений в виде развития инфарктов.
4. Хирургические методы лечения. Балонная коронарная ангиопластика и аорто-коронарное шунтирование применяются в случае устойчивости к проводимой медикаментозной терапии, если наблюдается многососудистое поражение артерий сердца, а также сохраняются опасные нарушения ритма. Операции могут проводиться как экстренно, так и планово. Показания и противопоказания к операции определяет кардиохирург.

Стенокардия: классификация, клиника, диагностика, лечение

Стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Два последних десятилетия в кардиологической практике широко применяется классификация ИБС, предложенная ВОЗ в 1979 году и адаптированная ВКНЦ АМН в 1983-м:

1. Стенокардия напряжения;

2. Впервые возникшая стенокардия;

3. Стабильная стенокардия (обязательно указание функционального класса):

· Класс I – латентная. Стенокардия возникает только при интенсивных и продолжительных физических нагрузках;

· Класс II – легкая степень. Приступы возникают при подъёме по лестнице, в гору, на холодном ветру, в морозную погоду, при ходьбе на расстояния больше двух километров и подъёме более чем на один этаж;

· Класс III – средней тяжести. Приступы возникают при ходьбе на расстояния более 1-го километра и подъёме на один этаж. Изредка наличествуют приступы в состоянии покоя;

· Класс IV – тяжелая. Неспособность к выполнению любой физической нагрузки, приступы регулярно возникают в состоянии покоя.

4. Прогрессирующая стенокардия (нестабильная);

5. Спонтанная (вариантная, вазоспастическая) стенокардия.

Классификация прогрессирующей стенокардии по остроте возникновения

· Класс I. Тяжелая или прогрессирующая стенокардия напряжения началась недавно, анамнез обострения ишемической болезни сердца менее чем 2 месяца;

· Класс II. Стенокардия напряжения и покоя подострая. Пациенты имели ангинозные приступы в течение предшествующего месяца, но не позднее, чем за 48 часов;

· Класс III. Острая стенокардия покоя. У пациентов наблюдались ангинозные приступы в состоянии покоя в течение последних 48-и часов.

Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от условий её возникновения

· Класс А. Вторичная нестабильная стенокардия. Развитие нестабильной стенокардии происходит под влиянием факторов, которые усугубляют ишемию (лихорадка, анемия, гипотензия, инфекция, тахиаритмия, неконтролируемая гипертензия, дыхательная недостаточность, тиреотоксикоз);

· Класс В. Первичная нестабильная стенокардия, развивается без влияния вышеперечисленных факторов;

· Класс С. Ранняя постинфарктная НС. Развивается в течение двух недель после обширного инфаркта миокарда.

Большинство пациентов со стенокардией ощущают дискомфорт или боль в области груди. Дискомфорт обычно давящего, сжимающего, жгучего характера. Нередко такие пациенты, пытаясь описать область дискомфорта, прикладывают сжатый кулак или открытую ладонь к грудной клетке. Часто боль иррадиирует («отдаёт») в левое плечо и внутреннюю поверхность левой руки, шею; реже — в челюсть, зубы с левой стороны, правое плечо или руку, межлопаточную область спины, а также в эпигастральную область, что может сопровождаться диспептическими расстройствами (изжога, тошнота, колики). Исключительно редко боль может быть локализована только в эпигастральной области или даже в области головы, что очень затрудняет диагностику.

Приступы стенокардии обычно возникают при физической нагрузке, сильном эмоциональном возбуждении, после приёма избыточного количества пищи, пребывания в условиях низких температур или при повышении артериального давления. В таких ситуациях сердечной мышце требуется больше кислорода, чем она может получить через суженные коронарные артерии. В отсутствие стеноза коронарных артерий, их спазма или тромбоза, боли в грудной клетке, имеющие отношение к физической нагрузке или иным обстоятельствам, приводящим к повышению потребности сердечной мышцы в кислороде, могут возникать у пациентов с выраженной гипертрофией левого желудочка, вызванной стенозом аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатией, а также аортальной регургитацией или дилатационной кардиомиопатией.

Приступ стенокардии обычно продолжается от 1 до 15 минут. Он исчезает при прекращении нагрузки или приёме нитратов короткого действия (например, нитроглицерина под язык).

Лабораторные тесты помогают установить возможную причину ишемии миокарда.

Клинический анализ крови. Изменения результатов клинического анализа крови (снижения уровня гемоглобина, сдвиги лейкоцитарной формулы и др.) позволяют выявить сопутствующие заболевания (анемию, эритремию, лейкоз и др.), провоцирующие ишемию миокарда.

Определение биохимических маркёров повреждения миокарда. При наличии клинических проявлений нестабильности, необходимо определить уровень тропонина или МВ-фракции креатинфосфокиназы в крови. Повышении уровня этих показателей указывает на наличие острого коронарного синдрома, а не стабильной стенокардии.

Биохимический анализ крови. Всем больным стенокардией необходимо исследовать липидный профиль (показатели общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП и уровень триглицеридов) для оценки сердечно-сосудистого риска и необходимости коррекции. Также определяют уровень креатинина для оценки функции почек.

Оценка гликемии. Для выявления сахарного диабета как сопутствующей патологии при стенокардии оценивают уровень глюкозы натощак или проводят тест толерантности к глюкозе.

При наличии клинических признаков дисфункции щитовидной железы определяют уровень гормонов щитовидной железы в крови.

ЭКГ в покое. Всем пациентам с подозрением на стенокардию необходимо зарегистрировать ЭКГ в состоянии покоя в 12 стандартных отведениях. Хотя результаты этого метода соответствуют норме примерно в 50 % случаев наблюдения больных стенокардией, могут быть выявлены признаки коронарной болезни сердца (например, перенесённый инфаркт миокарда в анамнезе или нарушения реполяризации), а также другие изменения (гипертрофия левого желудочка, различные аритмии). Это позволяет определить дальнейший план обследования и лечения. ЭКГ может оказаться более информативной, если её регистрируют во время приступа стенокардии (обычно при стационарном наблюдении).

ЭКГ с физической нагрузкой. Применяют тредмил-тест или велоэргометрию с ЭКГ-мониторингом в 12 стандартных отведениях. Основной диагностический критерий изменения ЭКГ во время таких проб: горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥0,1 мВ, сохраняющиеся по меньшей мере 0,06-0,08 с после точки J, в одном или нескольких отведениях ЭКГ. Применение нагрузочных тестов ограничено у пациентов с исходно изменённой ЭКГ (например, при блокаде левой ножки пучка Гиса, аритмиях или WPW-синдроме), так как сложно правильно толковать изменения сегмента ST.

Суточное амбулаторное мониторирование ЭКГ. Данный метод уступает в информативности стресс-тестам, но позволяет выявить ишемию миокарда во время обычной повседневной деятельности у 10-15 % больных стабильной стенокардией, у которых не возникает депрессия сегмента ST во время стресс-тестов. Особенно ценен этот метод для диагностики вазоспастической стенокардии.

Эхокардиография в покое — позволяет обнаружить или исключить другие расстройства (например, клапанные пороки сердца или гипертрофическая кардиомиопатия) как причины возникновения симптомов, а также оценить функцию желудочков, размеры полостей сердца и т. д.

Сцинтиграфия с физической или фармакологической нагрузкой проводят изотопами таллия-201, технеция-99 сестамиби или тетрофосмин в сочетании с физической нагрузкой. Если пациенты не могут выполнить физическую нагрузку, применяют сцинтиграфию в сочетании с фармакологическими пробами (введение добутамина, дипиридамола или аденозина).

Стресс-эхокардиография. Имеет как преимущества, так и недостатки по сравнению со сцинтиграфией миокарда и является альтернативой последнему. Проводят эхокардиографию в сочетании с фармакологической или физической нагрузкой.

С учётом возможных осложнений данной инвазивной процедуры и высокой стоимости, коронарография показана в следующих случаях:

· у пациентов, которые имеют высокую вероятность необходимости проведения реваскуляризации миокарда;

· у пациентов, перенесших остановку сердца, или с опасными для жизни желудочковыми аритмиями;

· если диагноз не подтверждён с помощью неинвазивных методов.

Лечение стенокардии преследует две основные цели.

Первая — улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и ВС, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни.

Вторая — уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить КЖ пациента. Поэтому, если различные терапевтические стратегии равно эффективны в облегчении симптомов болезни, следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в улучшении прогноза в плане профилактики осложнений и смерти.

Выбор метода лечения зависит от клинической реакции на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочитают и настаивают на коронарной реваскуляризации.

Изменение образа жизни.

Важнейшую роль в достижении первой цели играет изменение образа жизни пациента. Улучшения прогноза заболевания может быть достигнуто следующими мероприятиями:

Отказ от курения

Умеренная физическая активность

Диета и снижение веса тела: ограничение потребления соли и насыщенных жиров, регулярное употребление фруктов, овощей и рыбы.

Соблюдение диеты важно в качестве начальной терапии у пациентов с повышенным уровнем липидов, но, по данным различных исследований, этого недостаточно для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому назначаются гиполипидемические препараты — ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). При этом цель лечения: снижение уровня общего холестерина до 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) или ниже и снижение уровня холестерина ЛПНП до 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) или ниже.

Всем больным стенокардией пожизненно назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-150 мг/сут при отсутствии противопоказаний. Доза должна быть минимально эффективной, так как с увеличением дозы повышается риск развития желудочно-кишечных побочных эффектов (кровотечения, ульцерогенность).

При наличии противопоказаний к ацетилсалициловой кислоте возможно назначение клопидогрела, который в исследованиях показал бо́льшую эффективность и реже вызывал развитие желудочно-кишечных кровотечений. Однако высокая стоимость клопидогрела создаёт определённые трудности. Также было показано, что добавление к ацетилсалициловой кислоте эзомепразола (80 мг/день) лучше, чем переход к клопидогрелу для профилактики рецидивирующих язвенных кровотечений у больных с язвенной болезнью и сосудистыми заболеваниями.

β-адреноблокаторы эффективны для купирования приступов стенокардии, и их рекомендовано использовать в качестве препаратов первой линии для облегчения ангинозных эпизодов. Их антиангинальный эффект обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде за счёт снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления. Также удлиняется диастола и тем самым увеличивается время кровоснабжения ишемизированных зон миокарда. Наиболее предпочтительны кардиоселективные β-адреноблокаторы (они реже вызывают побочные эффекты, чем неселективные), среди которых наиболее широко используемые — метопролол, бисопролол и атенолол. Об эффективности приёма β-адреноблокатора судят по следующим клиническим параметрам: ЧСС в покое

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9449 – | 7440 – или читать все.

Прогрессирующая стенокардия: описание, признаки, диагностика и лечение

Моя врачебная практика показывает, что количество пациентов с нестабильным вариантом ишемической болезни увеличивается ежегодно. Течение заболевания и качество жизни таких людей заметно ухудшаются. Прогрессирующая стенокардия — это предынфарктное состояние, связанное с наличием атеросклеротически измененных сосудов. Данная проблема требует активного медицинского вмешательства. Именно о ней я и предлагаю поговорить в этой статье.

Описание и причины болезни

Итак, начнем с матчасти. К настоящему времени четко определено, что прогрессирование данного заболевания связано с наличием изменений атеросклеротической бляшки, располагающейся в одной или нескольких коронарных артерий.

С ними могут происходить следующие патологические явления:

• воспаление;
• образование эрозивных поверхностей;
• отрыв фрагментов с последующей микроэмболией или тромбозом артерий сердечной мышцы.

Для развития патологии необходима именно «уязвимая» бляшка с тонкой покрышкой и большим липидным ядром.

Ранее использовались другие названия патологии, такие как:

• продромальный синдром;
• предынфарктная стенокардия;
• угрожающий инфаркт миокарда.

До 45-50 лет заболевание чаще встречается у представителей мужского пола, а после соотношение выравнивается. Имеет очень тяжелые последствия в виде инфаркта миокарда (10-20% случаев), фатальных нарушений ритма и внезапной сердечной смерти.

В большинстве случаев прогрессирующая стенокардия возникает при наличии поражения трех и более артериальных сосудов сердца.

Также, по моим наблюдениям, спровоцировать патологию могут следующие неблагоприятные внешние факторы:

• чрезмерное курение;
• злоупотребление спиртосодержащей продукцией;
• стресс;
• выраженный перепад температуры;
• артериальная гипертония (в особенности кризы);
• спазм коронарных сосудов;
• повышенный уровень «вредных» липидных субстанций и некоторых других веществ (триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, фактора Фон Виллебранда, фибронектина);
• градиент давления до и после места сужения сосуда (в зоне изгиба в период сокращения артерии ослабляется структура бляшки).

К внутренним факторам я могу отнести:

• преобладание липидного ядра;
• снижение синтеза коллагена — вещества, необходимого для стабилизации;
• увеличение макрофагов — специфических клеток иммунной системы;
• воспалительные изменения внутри бляшки.

Таким образом, суть развития прогрессирующей стенокардии напряжения сводится к тому, что в артерии над атеросклеротической бляшкой формируются тромбы. Выступая в просвет, они частично его перекрывают и приводят к снижению питанию сердца.

Но кровоток в пораженной области может восстанавливаться, так как данные образования являются динамичными. Такие явления сопровождаются клиникой «грудной жабы», т.е. стенокардии. Также к развитию заболевания способен приводить внутренний рост непосредственно самой атеросклеротической бляшки. Если же возникшие тромбы перекрывают просвет коронарных артерий длительное время, развивается острый инфаркт миокарда.

Благоприятным исходом считается замещение зоны некроза рубцовой тканью с полным или частичным восстановлением проходимости сосудов. В таком случае прогрессирующая стенокардия приобретает стабильное течение, а функциональный класс заболевания улучшается.

Симптомы

Прогрессирующий вариант формируется на фоне уже имеющейся стабильной стенокардии напряжения. Течение последней резко или постепенно ухудшается.

В своей практике я встречаю следующие клинические проявления:

• учащение приступов загрудинных болей, увеличение их продолжительности, появление на фоне незначительной физической активности или даже в состоянии покоя;
• расширение зоны болевых ощущений, смена иррадиации в атипичные области — правое плечо, предплечье, лопатку, нижнюю челюсть, эпигастрий;
• отсутствие эффективности ранее применяемого лечения;
• вегетативные проявления: потливость, головокружение, тошнота, чувство слабости.

Прогрессирующая стенокардия может развиваться медленно с ростом тяжести состояния на 1 функциональный класс или быстро — на 2 и более.

Диагностика

Никто из пациентов не любит сдавать анализы или ходить на ЭКГ. По крайней мере, мне еще не приходилось встречать тех, кто рвется пройти весь необходимый комплекс исследований. Тем не менее, комплексная диагностика — это очень важный момент, которым нельзя пренебрегать. Здесь важен тщательный сбор характерных жалоб (начало, длительность приступов, сбор факторов риска и применяемое лечение), измерение артериального давления, пульс и аускультация сердца. С помощью последней можно выявить акцент II тона над аортой, патологический III тон, систолический шум во II точке.

Своим пациентам я также назначаю следующий минимум лабораторных и инструментальных видов исследования:

• ЭКГ (читайте о характерных изменениях на пленке здесь)
• общий анализ крови и мочи;
• холтеровское мониторирование электрокардиограммы в течение 3 суток;
• ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ);
• липидограмма — определение уровня жиров различных фракций;
• коронарная ангиография — рентгеноконтрастное исследование сосудов сердца;
• тропониновый тест — выявление специфических кардиомаркеров.

Лечебная тактика

Все пациенты, у которых я подозреваю прогрессирующую стенокардию, госпитализируются в кардиологический стационар или блок интенсивной терапии.

Целями лечения являются:

• купирование болевого синдрома;
• предупреждение развития тромбообразования, острого некроза сердечной мышцы и соответствующих осложнений;
• устранение ишемии миокарда.

В зависимости от этого могут применяться следующие лекарственные средства:

• нитраты и сиднонимины – «Нитроглицерин», «Молсидомин»;
• антиагреганты – «Клопидогрел», «Аспирин»;
• бета-адреноблокаторы – «Карведилол», «Небиволол»;
• статины — «Розувастатин», «Аторвастатин», «Симвастатин»;
• кардио- и цитопротекторы – «Триметазидин», «Эмоксипин».

При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения применяются аортокоронарное шунтирование, стентирование сердечных артерий, транслюминальная баллонная ангиопластика.

Советы специалиста

1. Откажитесь от курения, ведь оно значительно ухудшает течение стенокардии.
2. Контролируйте массу своего тела, рассчитайте индекс и скорректируйте его до вашей личной нормы (сделать это можно здесь).
3. Следите за артериальным давлением — чем оно выше, тем больше шанс формирования сердечно-сосудистой катастрофы.
4. Принимайте лекарственные средства, предназначенные для стабилизации течения стенокардии — статины, антиагреганты и бета-блокаторы.

Клинический случай

Ко мне на прием обратилась женщина 53 лет, ранее наблюдаемая мною. Ее диагноз звучал так: «ИБС, Стенокардия напряжения II ФК НК I ст СН 1 ФК (NYHA). Артериальная гипертензия II стадия, риск 4. Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, отрегулированный». Её основными жалобами были: учащение приступов ангинозных болей с появлением болевых ощущений в левой половине тела (лопатка, плечо), усиление одышки при обычной физической нагрузке, отсутствие эффекта от 1 таблетки «Сиднофарм».

Объективно: аускультативно выслушивался акцент II тона над аортой, 3 экстрасистолы в минуту. Отмечалось повышение АД до 150/95 мм рт. ст. Клинические анализы без изменений, сахар крови 5,9 ммоль/л. В липидограмме рост холестерина до 6,1 ммоль/л, ЛПОНП до 1,9 ммоль/л, ЛПНП — 3, 94 ммоль/л. Тропониновый тест отрицателен. В ходе 3-х дневного холтеровского мониторирования ЭКГ было выявлено: единичные экстрасистолы, подъем сегмента ST в боковых отведениях после подъема на второй этаж. Результаты проведенной коронарографии показали наличие атеросклеротических бляшек в передней нисходящей и огибающей ветви левой коронарной артерии.

Болевой синдром был успешно купирован «Нитроглицерином», также проведено лечение, включающее антикоагулянты («Цибор») и метаболическую терапию (калий-магниевая смесь). Назначены статины («Мертенил»), бета-адреноблокаторы («Карведилол»), антиагреганты («Лопигрол»), нитраты для разрешения приступа («Нитроспрей»), рекомендовано стентирование пораженных сосудов. От оперативного лечения пациентка отказалась, но отметила снижение числа ангинозных приступов.

Прогрессирующая стенокардия является распространенной патологией, требующей при выявлении немедленной госпитализации. Исходя из своего личного опыта, хочу отметить, что лучшие результаты в лечении данного заболевание показывает именно хирургические методики. В большинстве случаев мои пациенты, перенесшие стентирование и аортокоронарное шунтирование поврежденных атеросклерозом коронарных сосудов, отмечали полный регресс клинических проявлений.

А есть ли у вас знакомые и родственники, перенесшие оперативное вмешательство по поводу прогрессирующей стенокардии напряжения?

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

ИБС. Нестабильная стенокардия прогрессирующая

Жалобы пациентки на жгучие, давящие боли за грудиной, иррадиирущие в межлопаточную область, одышку при физической нагрузке, тошноту, головокружение. Состояние органов и систем больной. Данные лабораторных исследований. Лечение ишемической болезни.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	10.12.2014
Размер файла	22,9 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

ГБОУ ВПО «КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №1

Диагноз клинический: ИБС. Нестабильная стенокардия прогрессирующая. ПИКС (2002, 2008г.) Состояние после имплантации ЭКС по поводу СССУ(2009г.).

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Сахарный диабет тип 2, без инсулина.

Осложнение: ХСН IIA (III ФК по NYHA).

Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.

Фамилия, имя, отчество больного, возраст __________

Куратор: студент 404 группы

Данжаев Мэргэн Валерьевич

ФИО пациента: ____

Место жительства: Красноярский край, Красноярск, ____

Место работы, профессия: Пенсионерка

Дата поступления:02.09.2014 4:10

Дата выписки: 15.09.2014

Проведенное количество койко-дней:13

Продолжительность курации с 8.09.14 по 10.09.14

Диагноз клинический: ИБС. Нестабильная стенокардия прогрессирующая. ПИКС (2002, 2008г.) Состояние после имплантации ЭКС по поводу СССУ (2009г.).

На жгучие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в межлопаточную область, одышку при физической нагрузке, тошноту, головокружение. Повышенное АД до 200/100.

Много лет повышенное АД с максимальными цифрами до 220/180. Принимала гипотензивные. Рабочее АД 120-140/80. В 2002 перенесла ОИМ после которого постоянные боли за грудиной при ходьбе более 300 метров. В 2008 перенесла повторный ОИМ. В 2009 имплантация ЭКС по причине Синдрома слабости синоатриального узла (СССУ). Регулярно принимает: лозап, кордиамагнил. Около 20:00 почувствовала давящую боль за грудиной, продолжающиеся более 15 мин, чувство нехватки воздуха. Боли кратковременно купировались нитроглицерином. Вызвала скорую помощь, которая госпитализировала в ГКБ№20.

Перенесенные заболевания: Хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, вне обострения. Сахарный диабет II типа

ВИЧ, туберкулез, бронхиальную астму, венерические заболевания отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Операции- Холецистэктомия, ампутация матки.

Гемотрансфузии отрицает. Аллергический анамнез- новокаин.

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение гиперстеническое. Рост 156, масса тела 89кг. ИМТ=36.9 (Ожирение 2 степени)

Кожа сухая, бледно-розовой окраски, чистая, без особенностей. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не изменена. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых “звёздочек”, телеангиэктазий нет. Рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Тургор кожи снижен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточна. Отёков нет.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Мышечный тонус сохранен. Мышечная сила верхних и нижних конечностей достаточная.

При осмотре и пальпации регионарные лимфатические узлы не определяются, проекция их безболезненна.

Дыхание через нос свободное. Выделений из носа не наблюдается. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол составляет 900. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания – 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.

При пальпация грудной клетки безболезненности нет. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании – 91 см, на высоте максимального вдоха – 97см, на высоте максимального выдоха – 85,5 см., максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 10,5см.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.

Нестабильная стенокардия

В случае нарушения прохождения крови по венечным артериям происходит недостаток кислорода для сердечной мышцы. Из-за этой ишемии запускается ряд следующих друг за другом патологических реакций, что приводит к гибели клеток и формировании рубца на сердце. При гибели клеток развивается инфаркт миокарда. При ишемии – стенокардия. Если боли появляются при физической или эмоциональной нагрузке, то говорят о стабильной стенокардии напряжения.

Нестабильная стенокардия – это заболевание, сопровождающееся сильными болями за грудиной. Они чаще возникают спонтанно и слабо купируются приемом Нитроглицерина. Часто данный лекарственный препарат вообще неэффективен. При нестабильной стенокардии, в отличие от стабильной стенокардии напряжения, на порядок выше вероятность возникновения инфаркта миокарда. По этой причине объем первой помощи и лечение более объемное. Обязательна госпитализация.

Классификация

Нестабильная стенокардия по своей сути является обострением хронической ИБС (ишемической болезни сердца). Под действием определенных факторов увеличивается частота приступов, продолжительность болей и их интенсивность. Снижается переносимость физических нагрузок.

Выделяют 4 вида нестабильной стенокардии:

1. Впервые возникшая стенокардия.
2. Прогрессирующая стенокардия.
3. Постинфарктная стенокардия.
4. Стенокардия Принцметала.

Обычно любой из вариантов нестабильной стенокардии после лечения переходит в стабильную стенокардию, но со снижением переносимости физической нагрузки. В народе данное заболевание называют «предынфарктным состоянием» в связи с тем, что часто возникает осложнение в виде инфаркта миокарда.

Причины нестабильной стенокардии

• повышенный уровень холестерина;
• ИМТ (избыток массы тела);
• артериальная гипертензия;
• возраст более 45 лет;
• сахарный диабет;
• курение.

Разрастающиеся атеросклеротические бляшки разрываются в просвет артерии. На поверхности разорванной капсулы оседают тромбоциты и формируется тромб, который в еще большей степени перекрывает сосуд. Одновременно с данными процессами происходит спазм коронарной артерии и приток крови к миокарду резко снижается. Из-за этого и происходит прогрессирование ИБС и возникновение нестабильной стенокардии.

Провоцировать развитие приступов могут следующие факторы:

1. Чрезмерные физические нагрузки.
2. Усугубление артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности.
3. Алкоголизм.
4. Обострение хронических заболеваний.

Симптомы нестабильной стенокардии

Критерии нестабильной стенокардии:

• учащение болевых приступов;
• увеличение интенсивности болей;
• приступы более продолжительны, достигают 15 и более минут;
• возникновение болевых ощущений в ответ на выполнение меньших, чем обычно, физических нагрузок;
• появление приступов в состоянии покоя;
• увеличение потребности в приеме Нитроглицерина и снижение его эффекта.

При прогрессирующей и впервые возникшей стенокардии вышеописанные симптомы беспокоят на протяжении месяца. При постинфарктной боли могут появляться уже на второй день после инфаркта миокарда.

Стенокардия Принцметала (вазоспастическая стенокардия) представляет собой возникновение ишемии вследствие чрезмерного спазма коронарной артерии. Она имеет очень неблагоприятный прогноз. Это связано с возможным развитием крупноочагового инфаркта в первые месяцы после приступа. Обычно такой вариант стенокардии диагностируется у мужчин более молодого возраста. Симптомы появляются в покое, чаще ближе к утру. Скорее всего, это связано с изменениями в работе вегетативной нервной системы: с повышением тонуса вагуса (блуждающего нерва). Между приступами состояние удовлетворительное и переносимость физических нагрузок не снижена.

Диагностика

Помимо предъявляемых жалоб, врачом, в обязательном порядке, оценивается общее состояние гемодинамики пациента. Изучается ритмичность, частота и сила наполнения пульсовой волны, измеряется артериальное давление. Важным диагностическим критерием является реакция на Нитроглицерин.

В обязательном порядке необходимо произвести запись электрокардиограммы минимум в 12 отведениях (стандартная ЭКГ). Признаки ишемии (критерии нестабильной стенокардии):

• снижение или подъем сегмента ST;
• отрицательные либо чрезмерно высокие заостренные зубцы T;
• сочетание обоих этих признаков.

Решение о госпитализации принимается в приемном отделении. Для этого вполне достаточно интерпретации ЭКГ. Дальнейшие диагностические и уточняющие диагноз мероприятия проводятся в стационарном отделении кардиологии.
Обязательные:

Холтеровское мониторирование

1. Общий анализ крови. Возможен лейкоцитоз – повышение количества лейкоцитов.
2. БАК (биохимический анализ крови). Здесь изменяются ферменты КФК, АСТ, ЛДГ, повышается уровень тропонина.
3. Суточное Холтеровское ЭКГ-исследование. Позволяет выявить все случаи ишемии в течение суток и соотнести их с возникающими болевыми ощущениями в области сердца. Можно определить эпизоды нарушения сердечного ритма.
4. УЗИ сердца (эхокардиография). При помощи ультразвука определяют нарушение сократимости участков сердечной мышцы вследствие ишемии.
5. Радионуклидная сцинтиграфия. Выполняется при несоответствии клинических проявлений и данных лабораторных исследований. Она позволяет отличить участки некроза миокарда от ишемизированных тканей.
6. Ангиография коронарных артерий. Позволяет определить степень проходимости венечных артерий и решить вопрос о целесообразности их стентирования.

В случаях, когда болевой синдром имеет место быть (боли именно кардиологического характера), однако, изменений на ЭКГ нет, пациент должен быть также госпитализирован. Это связано с тем, что электрокардиографические признаки ишемии могут запаздывать относительно клинических проявлений на несколько суток. По этой причине объем обследований должен быть выполнен в полном объеме.

Лечение нестабильной стенокардии

Стационарное лечение нестабильной стенокардии должно проводиться в терапевтическом или кардиологическом отделениях. В особо тяжелых случаях или угрожающих жизни состояниях показано постоянное нахождение пациента в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Еще до госпитализации сразу при появлении болей нужно принять 1-3 таблетки Нитроглицерина и таблетку Аспирина. Последний препарат принимается для предупреждения образования тромбов в проблемном коронарном сосуде.

Общие принципы лечения нестабильной стенокардии:

1. Ограничение физической активности с назначением полупостельного или постельного режима.
2. Частый прием пищи небольшими порциями до 6 раз в сутки.

Медикаментозная терапия:
Медикаментозная терапия

1. Внутривенное капельное введение нитратов особенно в первые дни заболевания (Изосорбида динитрат, Изокет). Далее препараты из данной группы постепенно отменяются.
2. Введение Гепарина. В первые часы внутривенно, затем подкожно около четырех раз в сутки. Параллельно этому проводится контроль свертываемости крови.
3. Аспирин в дозе 100 – 200 мг в сутки. Для предупреждения осложнений со стороны слизистой оболочки желудка используют кишечнорастворимые формы Аспирина (Кардиомагнил, Аспирин-кардио).
4. Ингибиторы АПФ (Эналаприл, Периндоприл).
5. Бета-адреноблокаторы (Пропранолол, Метопролол). Противопоказаны при заболеваниях легких и стенокардии Принцметала.
6. В случае стенокардии Принцметала назначаются антагонисты кальциевых каналов (Верапамил, Нифедипин, Коринфар). При вазоспастической стенокардии имеют более выраженный эффект, чем Нитроглицерин.
7. Диуретики (мочегонные). Назначаются при сопутствующей застойной сердечной недостаточности (Фуросемид, Гидрохлортиазид, Индапамид).
8. Наркотические анальгетики при выраженном не купирующимся болевом синдроме (Морфин, Фентанил).

При возникновении осложнений в виде отека легких или инфаркта миокарда дальнейшая симптоматическая терапия проводится в отделениях кардиореанимации. В некоторых случаях диагностическая коронарография становится лечебным мероприятием — дополняется пластикой сосуда или его стентированием. Еще одним хирургическим лечением стенокардии является аорто-коронарное шунтирование.

Дальнейший образ жизни со стенокардией

Пациенты, перенесшие стенокардию и прошедшие курс лечения в стационаре, направляются на реабилитацию в санаторий. Дальнейший прием назначенных препаратов обязателен. Также важно продолжать вести здоровый образ жизни с умеренными физическими нагрузками. Обязательно регулярное пребывание на свежем воздухе и полноценный сон с отдыхом.

Должна соблюдаться специальная диета и правильный рацион питания. Рекомендуется готовить пищу на пару, варить или запекать. Приветствуется прием овощей и фруктов, соков и киселей, круп и молочных продуктов. Следует ограничить жирное мясо и животные жиры. В обязательном порядке исключается алкоголь, острые, жирные, копченые и соленые блюда. Ограничивается до минимума потребление соли.

Для предупреждения повторных приступов и ведения нормальной жизнедеятельности крайне важен пожизненный прием некоторых препаратов, назначаемых кардиологом. Восстановление трудоспособности возможно уже спустя 2 недели от начала заболевания.

Осложнения и их профилактика

Основные опасные состояния организма, к которым может привести нестабильная стенокардия:

• инфаркт миокарда;
• острая сердечная недостаточность в т.ч. отек легких;
• возникновение аритмии (нарушение сердечного ритма);
• фибрилляция желудочков и внезапная смерть.

Для предупреждения развития осложнений важно всего лишь вовремя обратиться к врачу и в обязательном порядке выполнять все рекомендации вплоть до прохождения полного стационарного курса лечения вне зависимости от тяжести заболевания.

Прогноз заболевания

В случае своевременного обращения за медицинской помощью и выполнения ее в полном объеме – прогноз относительно благоприятный. Однако, несмотря на все усилия врачей и придерживание пациентом всех правил лечения и здорового образа жизни, у порядка 20% больных развивается инфаркт миокарда. При возникновении осложнений прогноз полностью зависит от их тяжести.

Исходя из этого, можно сделать вывод, что нестабильная стенокардия – опасное заболевание сердечно-сосудистой системы, при котором высок риск летального исхода. Но при своевременном лечении риск фатальных осложнений для организма можно снизить до минимума.

Видео по теме: «Нестабильная стенокардия»