Нестабильная стенокардия что это

Нестабильная стенокардия

Острые боли, возникающие за грудиной – всегда повод для обращения к врачу, ведь речь идет о здоровье сердца, органа, обеспечивающего кислородом весь организм. Возможно, что причиной болей является нестабильная стенокардия – этот термин характеризует несколько клинических ситуаций и обычно является спровоцированным ИБС (ишемическая болезнь). В чем же опасность этой патологии? Какие разновидности существуют? Есть ли у пациента шанс на выздоровление?

Что собой представляет патология, ее особенности и виды

Чтобы разобраться, что такое нестабильная стенокардия, нужно понять, как работает сердечная мышца. Этот орган отвечает за перекачивание крови по артериям, и если коронарные сосуды сжимаются в результате спазма или закупориваются тромбом, в миокард не может поступить достаточный объем кислорода. Развивается ишемия, приводящая к гибели клеток мышцы с последующим формированием на их месте рубца.

Проявляется ИБС симптомами стенокардии – приступами давящей, жгучей боли в районе груди. Когда речь идет о стабильном типе патологии, врачи могут дать оптимистический прогноз – назвать время и продолжительность приступов, рецепты препаратов, которые помогут снять боль. При нестабильной стенокардии, напротив, болезнь непредсказуема, велик риск развития инфаркта, а пациент нуждается в госпитализации.

Часто медики, диагностируя состояние пациента, указывают, что он находится в предынфарктном состоянии, подразумевая нестабильную стенокардию. Это утверждение не совсем верно, ведь патология может не привести к таким фатальным последствиям.

Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду предполагает выделение нескольких видов заболевания:

• Первичная – пациент отмечает, что приступы появились не более месяца назад;
• Постинфарктная – возникает в течение 8 недель после перенесенного инфаркта, чаще всего – в первые пару дней;
• Нестабильная прогрессирующая стенокардия – частота и продолжительность приступов растет, состояние больного становится только хуже;
• Принцметалла – причиной болей является сужение сосудов в результате спазмов.

Нестабильная стенокардия по МКБ 10 имеет код 120.0, то есть в международной классификации не предусмотрено отдельного выделения патологии: код совпадает со стабильным типом грудной жабы. Однако история болезни всегда содержит степень тяжести, факторы появления и клиническую картину нарушений, что упрощает проведение лечения в дальнейшем.

Причины развития заболевания

Определить, что спровоцировало нестабильную стенокардию, должны специалисты на основе современных методов диагностики. Основным фактором является разрыв атеросклеротической бляшки – это образование из холестерина, кальция и строительного жира, что приводит к просвету в сосуде.

Также в числе причин врачи выделяют:

• Воспалительные факторы, это усиливает кровоток, увеличивает вязкость крови и приводит к нарушению уровня снабжения кислородом;
• Наличие тромбов в артериях в непосредственной близости от сердца, что провоцирует болевой синдром и другие признаки нестабильной стенокардии;
• Попадание в кровь серотонина и других веществ, уменьшающих просвет коронарных сосудов.

Предрасположены к стенокардии люди с повышенным уровнем холестерина, диабетом, избыточным весом и гипертонией. Если ваша история болезни содержит такие болезни, нужно быть настороже.

В группе риска находятся и лица, которые имеют вредные привычки, генетическую предрасположенность и иные коронарные патологии. Лучше заранее лечить все нарушения сердца, чем ждать, пока ишемическая болезнь начнет прогрессировать.

Какие симптомы свидетельствуют о наличии нарушений?

Как же проявляет себя нестабильная стенокардия, какие симптомы являются тревожными звоночками для пациента? Выявить патологию порой бывает трудно, ведь по симптоматике она схожа с рядом других коронарных нарушений. О наличии отклонений свидетельствуют:

• Боль, локализованная в области за грудиной и в районе предсердия, иногда отдает в левую руку, плечо, шею, нижнюю челюсть, лопатку, чуть реже – в обе руки;
• Приступы длятся более 10 минут, сопровождаются сильной сжимающей или давящей болью;
• Может ощущаться нехватка воздуха, что провоцирует панические атаки и общее ухудшение состояния больного;
• Развиваются нарушения сердечного ритма, миокард работает с перебоями, ощущается пульс, что заметно на ЭКГ;
• Появляется одышка;
• Прием Нитроглицерина не дает результат, обычно требуется несколько таблеток, чтобы снять болевые ощущения;
• Со временем приступы появляются все чаще, то есть, болезнь прогрессирует.

Если стенокардия напряжения возникает при физических нагрузках, то отследить провоцирующие факторы нестабильной патологии трудно. Они не связаны со спортом, погодой, приемом пищи, хотя и могут появиться при ходьбе в помещении, наклонах, неловких движениях.

Методы диагностических исследований

Современная диагностика предполагает целый комплекс обследований, благодаря которым удается выявить не только наличие патологии, код болезни, но и оценить клиническую картину. Существуют такие методы диагностики:

• Анализ жалоб пациента, изучаются симптомы, провоцирующие факторы, анамнез жизни, наследственности;
• Медицинский осмотр – простукивание и выслушивание области сердца;
• Биохимические и общие анализы – нужны для определения воспалительных процессов в организме, позволяют выявить другие заболевания, которые могли спровоцировать нестабильную стенокардию;
• ЭКГ – на кардиограмме можно оценить состояние клапанов, сердечный ритм и сократимость мышцы, другие признаки и сопутствующие факторы развития. Благодаря ЭКГ можно исключить другие патологии миокарда;
• Суточный мониторинг – используется специальное оборудование, которое пациент должен носить в стационаре или обыденной обстановке. Аналогичный способ – тестирование в стрессовых ситуациях и при физических нагрузках;
• Коронарная ангиография – выявляет тромбы и закупорки сосудов, в обязательном порядке проводится перед оперативным вмешательством.

Обследование при подозрении на стенокардию должно быть комплексным: только совокупность указанных методов позволяет судить о клинической картине, определить виды нестабильной или стабильной стенокардии, дать адекватное заключение. Это задача не только кардиолога, но и терапевта.

Как проводится лечение?

Традиционно лечение нестабильной стенокардии проводится в стационарных условиях, так как присутствует опасность для жизни пациента. К числу самых эффективных методов терапии относят:

• Существенное ограничение физических нагрузок, постельный режим, срочная госпитализация. Больница – оптимальное место, где больной будет под круглосуточным контролем врачей;
• Лекарственные препараты для купирования болей – чаще всего назначают нитраты, которые снимают боли, но не влияют на пульс, уровень давления;
• Прием препаратов для замедления сердцебиения – бета-блокаторы и антагонисты кальция, они подходят и для расширения сосудов;
• Прием лекарств, разжижающих кровь – дезагреганты, прямые антикоагулянты. Эти препараты исключают склеивание тромбоцитов, угнетают их активность, препятствуют образованию тромбов.

Еще один не менее действенный способ – хирургическое вмешательство, он используется, если фармакотерапия нестабильной стенокардии не дала результата. Используется шунтирование или ангиопластика – операции, при которых восстанавливается нормальное кровоснабжение.

Хирургическое вмешательство назначается и при поражении главной сердечной артерии или всех сосудов одновременно.

Хотя медикаментозное лечение может проводиться и дома, пациент нуждается в госпитализации. Если при стабильном течении стенокардии врачи дают какой-либо прогноз, нестабильная стенокардия абсолютно непредсказуема – требуется стационарное лечение.

Профилактические мероприятия по предотвращению патологии

Чтобы обезопасить себя от развития ишемической болезни, рекомендуется сократить число негативных факторов и угроз для сердца. Какие меры профилактики показаны?

• Отказ от вредных привычек;
• Нормализация пищеварения с поддержанием нормального веса;
• Умеренная физическая активность – ходьба, бег, тренировки не более получаса ежедневно;
• Консультации кардиолога на регулярной основе, особенно если есть наследственные факторы;
• Контроль артериального давления и уровня холестерина.

Такие несложные приемы позволят максимально оградить себя от многих коронарных патологий, хотя и не дадут гарантированного результата.

Когда вы выяснили, какие причины, симптомы и лечение стенокардии нестабильного типа существуют, осталось не забывать о том, что походы к врачу должны осуществляться при первых появлениях болей в грудине. Раннее диагностирование – залог успешной терапии и прекрасного самочувствия пациента на долгие годы, благо современные методы лечения весьма эффективны.

Нестабильная стенокардия

В случае нарушения прохождения крови по венечным артериям происходит недостаток кислорода для сердечной мышцы. Из-за этой ишемии запускается ряд следующих друг за другом патологических реакций, что приводит к гибели клеток и формировании рубца на сердце. При гибели клеток развивается инфаркт миокарда. При ишемии – стенокардия. Если боли появляются при физической или эмоциональной нагрузке, то говорят о стабильной стенокардии напряжения.

Нестабильная стенокардия – это заболевание, сопровождающееся сильными болями за грудиной. Они чаще возникают спонтанно и слабо купируются приемом Нитроглицерина. Часто данный лекарственный препарат вообще неэффективен. При нестабильной стенокардии, в отличие от стабильной стенокардии напряжения, на порядок выше вероятность возникновения инфаркта миокарда. По этой причине объем первой помощи и лечение более объемное. Обязательна госпитализация.

Классификация

Нестабильная стенокардия по своей сути является обострением хронической ИБС (ишемической болезни сердца). Под действием определенных факторов увеличивается частота приступов, продолжительность болей и их интенсивность. Снижается переносимость физических нагрузок.

Выделяют 4 вида нестабильной стенокардии:

1. Впервые возникшая стенокардия.
2. Прогрессирующая стенокардия.
3. Постинфарктная стенокардия.
4. Стенокардия Принцметала.

Обычно любой из вариантов нестабильной стенокардии после лечения переходит в стабильную стенокардию, но со снижением переносимости физической нагрузки. В народе данное заболевание называют «предынфарктным состоянием» в связи с тем, что часто возникает осложнение в виде инфаркта миокарда.

Причины нестабильной стенокардии

• повышенный уровень холестерина;
• ИМТ (избыток массы тела);
• артериальная гипертензия;
• возраст более 45 лет;
• сахарный диабет;
• курение.

Разрастающиеся атеросклеротические бляшки разрываются в просвет артерии. На поверхности разорванной капсулы оседают тромбоциты и формируется тромб, который в еще большей степени перекрывает сосуд. Одновременно с данными процессами происходит спазм коронарной артерии и приток крови к миокарду резко снижается. Из-за этого и происходит прогрессирование ИБС и возникновение нестабильной стенокардии.

Провоцировать развитие приступов могут следующие факторы:

1. Чрезмерные физические нагрузки.
2. Усугубление артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности.
3. Алкоголизм.
4. Обострение хронических заболеваний.

Симптомы нестабильной стенокардии

Критерии нестабильной стенокардии:

• учащение болевых приступов;
• увеличение интенсивности болей;
• приступы более продолжительны, достигают 15 и более минут;
• возникновение болевых ощущений в ответ на выполнение меньших, чем обычно, физических нагрузок;
• появление приступов в состоянии покоя;
• увеличение потребности в приеме Нитроглицерина и снижение его эффекта.

При прогрессирующей и впервые возникшей стенокардии вышеописанные симптомы беспокоят на протяжении месяца. При постинфарктной боли могут появляться уже на второй день после инфаркта миокарда.

Стенокардия Принцметала (вазоспастическая стенокардия) представляет собой возникновение ишемии вследствие чрезмерного спазма коронарной артерии. Она имеет очень неблагоприятный прогноз. Это связано с возможным развитием крупноочагового инфаркта в первые месяцы после приступа. Обычно такой вариант стенокардии диагностируется у мужчин более молодого возраста. Симптомы появляются в покое, чаще ближе к утру. Скорее всего, это связано с изменениями в работе вегетативной нервной системы: с повышением тонуса вагуса (блуждающего нерва). Между приступами состояние удовлетворительное и переносимость физических нагрузок не снижена.

Диагностика

Помимо предъявляемых жалоб, врачом, в обязательном порядке, оценивается общее состояние гемодинамики пациента. Изучается ритмичность, частота и сила наполнения пульсовой волны, измеряется артериальное давление. Важным диагностическим критерием является реакция на Нитроглицерин.

В обязательном порядке необходимо произвести запись электрокардиограммы минимум в 12 отведениях (стандартная ЭКГ). Признаки ишемии (критерии нестабильной стенокардии):

• снижение или подъем сегмента ST;
• отрицательные либо чрезмерно высокие заостренные зубцы T;
• сочетание обоих этих признаков.

Решение о госпитализации принимается в приемном отделении. Для этого вполне достаточно интерпретации ЭКГ. Дальнейшие диагностические и уточняющие диагноз мероприятия проводятся в стационарном отделении кардиологии.
Обязательные:

Холтеровское мониторирование

1. Общий анализ крови. Возможен лейкоцитоз – повышение количества лейкоцитов.
2. БАК (биохимический анализ крови). Здесь изменяются ферменты КФК, АСТ, ЛДГ, повышается уровень тропонина.
3. Суточное Холтеровское ЭКГ-исследование. Позволяет выявить все случаи ишемии в течение суток и соотнести их с возникающими болевыми ощущениями в области сердца. Можно определить эпизоды нарушения сердечного ритма.
4. УЗИ сердца (эхокардиография). При помощи ультразвука определяют нарушение сократимости участков сердечной мышцы вследствие ишемии.
5. Радионуклидная сцинтиграфия. Выполняется при несоответствии клинических проявлений и данных лабораторных исследований. Она позволяет отличить участки некроза миокарда от ишемизированных тканей.
6. Ангиография коронарных артерий. Позволяет определить степень проходимости венечных артерий и решить вопрос о целесообразности их стентирования.

В случаях, когда болевой синдром имеет место быть (боли именно кардиологического характера), однако, изменений на ЭКГ нет, пациент должен быть также госпитализирован. Это связано с тем, что электрокардиографические признаки ишемии могут запаздывать относительно клинических проявлений на несколько суток. По этой причине объем обследований должен быть выполнен в полном объеме.

Лечение нестабильной стенокардии

Стационарное лечение нестабильной стенокардии должно проводиться в терапевтическом или кардиологическом отделениях. В особо тяжелых случаях или угрожающих жизни состояниях показано постоянное нахождение пациента в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Еще до госпитализации сразу при появлении болей нужно принять 1-3 таблетки Нитроглицерина и таблетку Аспирина. Последний препарат принимается для предупреждения образования тромбов в проблемном коронарном сосуде.

Общие принципы лечения нестабильной стенокардии:

1. Ограничение физической активности с назначением полупостельного или постельного режима.
2. Частый прием пищи небольшими порциями до 6 раз в сутки.

Медикаментозная терапия:
Медикаментозная терапия

1. Внутривенное капельное введение нитратов особенно в первые дни заболевания (Изосорбида динитрат, Изокет). Далее препараты из данной группы постепенно отменяются.
2. Введение Гепарина. В первые часы внутривенно, затем подкожно около четырех раз в сутки. Параллельно этому проводится контроль свертываемости крови.
3. Аспирин в дозе 100 – 200 мг в сутки. Для предупреждения осложнений со стороны слизистой оболочки желудка используют кишечнорастворимые формы Аспирина (Кардиомагнил, Аспирин-кардио).
4. Ингибиторы АПФ (Эналаприл, Периндоприл).
5. Бета-адреноблокаторы (Пропранолол, Метопролол). Противопоказаны при заболеваниях легких и стенокардии Принцметала.
6. В случае стенокардии Принцметала назначаются антагонисты кальциевых каналов (Верапамил, Нифедипин, Коринфар). При вазоспастической стенокардии имеют более выраженный эффект, чем Нитроглицерин.
7. Диуретики (мочегонные). Назначаются при сопутствующей застойной сердечной недостаточности (Фуросемид, Гидрохлортиазид, Индапамид).
8. Наркотические анальгетики при выраженном не купирующимся болевом синдроме (Морфин, Фентанил).

При возникновении осложнений в виде отека легких или инфаркта миокарда дальнейшая симптоматическая терапия проводится в отделениях кардиореанимации. В некоторых случаях диагностическая коронарография становится лечебным мероприятием — дополняется пластикой сосуда или его стентированием. Еще одним хирургическим лечением стенокардии является аорто-коронарное шунтирование.

Дальнейший образ жизни со стенокардией

Пациенты, перенесшие стенокардию и прошедшие курс лечения в стационаре, направляются на реабилитацию в санаторий. Дальнейший прием назначенных препаратов обязателен. Также важно продолжать вести здоровый образ жизни с умеренными физическими нагрузками. Обязательно регулярное пребывание на свежем воздухе и полноценный сон с отдыхом.

Должна соблюдаться специальная диета и правильный рацион питания. Рекомендуется готовить пищу на пару, варить или запекать. Приветствуется прием овощей и фруктов, соков и киселей, круп и молочных продуктов. Следует ограничить жирное мясо и животные жиры. В обязательном порядке исключается алкоголь, острые, жирные, копченые и соленые блюда. Ограничивается до минимума потребление соли.

Для предупреждения повторных приступов и ведения нормальной жизнедеятельности крайне важен пожизненный прием некоторых препаратов, назначаемых кардиологом. Восстановление трудоспособности возможно уже спустя 2 недели от начала заболевания.

Осложнения и их профилактика

Основные опасные состояния организма, к которым может привести нестабильная стенокардия:

• инфаркт миокарда;
• острая сердечная недостаточность в т.ч. отек легких;
• возникновение аритмии (нарушение сердечного ритма);
• фибрилляция желудочков и внезапная смерть.

Для предупреждения развития осложнений важно всего лишь вовремя обратиться к врачу и в обязательном порядке выполнять все рекомендации вплоть до прохождения полного стационарного курса лечения вне зависимости от тяжести заболевания.

Прогноз заболевания

В случае своевременного обращения за медицинской помощью и выполнения ее в полном объеме – прогноз относительно благоприятный. Однако, несмотря на все усилия врачей и придерживание пациентом всех правил лечения и здорового образа жизни, у порядка 20% больных развивается инфаркт миокарда. При возникновении осложнений прогноз полностью зависит от их тяжести.

Исходя из этого, можно сделать вывод, что нестабильная стенокардия – опасное заболевание сердечно-сосудистой системы, при котором высок риск летального исхода. Но при своевременном лечении риск фатальных осложнений для организма можно снизить до минимума.

Видео по теме: «Нестабильная стенокардия»

Нестабильная стенокардия: симптомы и лечение

По своим клиническим проявлениям и прогностическому значению нестабильная стенокардия занимает промежуточную фазу между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Этот опасный этап обострения ишемической болезни сердца сопровождается более значительной ишемией мышцы сердца, которая, при прогрессировании этого состояния, может приводить к гибели участка миокарда и летальному исходу.

В кардиологии термином «нестабильная стенокардия» объединяются такие клинические состояния, сопровождающиеся нарушением коронарного кровообращения и кардиалгией (сердечными болями):

• впервые появившаяся стенокардия напряжения;
• прогрессирующие приступы стенокардии напряжения, сопровождающиеся учащением приступов и увеличением их силы и продолжительности;
• впервые появившаяся стенокардия покоя.

Выявление нестабильной стенокардии всегда должно становиться поводом для госпитализации больного, т. к. дальнейшее течение этой патологии непредсказуемо и может нести серьезную угрозу для здоровья и жизни пациента. Именно поэтому знать о признаках и симптомах этого опасного этапа ишемической болезни сердца должны все больные, наблюдающиеся у кардиолога.

Причины

Нестабильное течение стенокардии развивается на фоне разрыва фиброзной бляшки в коронарной артерии и образования в ней тромба, который мешает нормальному кровоснабжению миокарда и вызывает его гипоксию. К повреждению целостности фиброзно бляшки может приводить накопление в ней жировых отложений, воспалительные процессы, недостаток коллагена и различные нарушения гемодинамики. Также развитие нестабильной стенокардии может провоцироваться:

• увеличением способности тромбоцитов к склеиванию;
• кровоизлиянием в бляшку, вызванным разрывом сетью мелких кровеносных сосудов;
• локальным сужением кровеносных сосудов сердца, спровоцированную выбросом вазоактивных агентов (серотонина или тромбоксана А2);
• снижением антитромботических свойств эндотелия.

Симптомы

Нестабильная стенокардия выявляет себя типичными признаками ишемии участка миокарда, нарастание которых свидетельствует о прогрессировании стенокардии.

1. У больного отмечаются приступы кардиалгии на протяжении месяца, а ранее они не наблюдались.
2. Больной отмечает, что на протяжении 1-2 месяцев у него увеличилось количество стенокардических приступов и они стали более продолжительными и интенсивными.
3. Приступы кардиалгии, вызванной ишемией миокарда, стали появляться в покое или во время ночного сна.
4. Приступы кардиалгии стали хуже устраняться приемом препаратов из группы органических нитратов (Нитроглицерин, Изокет, Нитролингвал и др.).

Как и при обычной стенокардии, основным клиническим проявлением ишемии миокарда становится боль в области грудной клетки. Кардиалгия становится более интенсивной и продолжительной (более 10 минут). Больные отмечают расширение иррадиации боли и ее нарастающий характер. В некоторых случаях кардиалгия может становиться продолжительной (до 2 часов) и волнообразной (т. е. во время приступа стенокардии боль протекает с кратковременными периодами ослабления и усиления).

Одной из отличительных особенностей нестабильной стенокардии становится малая эффективность препаратов для устранения кардиалгии. Например, после приема таблетки Нитроглицерина боль устраняется через более длительный отрезок времени, или для ее купирования больному приходится увеличивать дозу.

Некоторые больные отмечают, что приступы ишемии миокарда усугубились после эпизодов внезапного значительного увеличения умственной или физической нагрузки. В дальнейшем приступ нестабильной стенокардии может провоцироваться менее значительными физическими и психоэмоциональными нагрузками или обострением различных сопутствующих заболеваний (грипп, тонзиллит, ОРВИ и пр.).

Диагностика

Лечение

Больные с нестабильной стенокардией подлежат экстренной госпитализации. Им назначается строгий постельный режим (до наступления периода стабильности коронарного кровотока) и медикаментозная терапия.

Лекарственная терапия включает в себя:

• препараты для купирования боли: Нитроглицерин, нейролептаналгезия;
• препараты для снижения потребности миокарда в кислороде: бета-блокаторы, антагонисты кальция;
• препараты для улучшения текучести крови: прямые антикоагулянты и дезагреганты.

В 70-80% случаев медикаментозная терапия позволяет добиться относительной стабилизации состояния коронарного кровотока. При отсутствии эффекта больному назначается коронарная ангиография для решения вопроса о целесообразности дальнейшего хирургического лечения.

Для хирургического лечения нестабильной стенокардии могут применяться такие методики:

• ангиопластика коронарного сосуда со стентированием: в просвет суженого сосуда вводится специальная металлическая трубочка (стент), которая удерживает его стенки и обеспечивает достаточный для нормального кровотока просвет сосуда;
• аорто-коронарное шунтирование: проводится при поражении главной коронарной артерии или при повреждении всех коронарных сосудов, в процессе операции создается дополнительное сосудистое русло, которое доставляет кровь к участку пониженного кровоснабжения.

Возможные осложнения нестабильной стенокардии

При отсутствии адекватного лечения нестабильная стенокардия может осложняться такими тяжелыми состояниями:

Больные с нестабильной стенокардией должны постоянно наблюдаться у кардиолога и выполнять все его рекомендации. При такой форме ишемической болезни сердца постоянное соблюдение рекомендаций врача и выполнение всех мер по профилактике приступов стенокардии значительно увеличивают шансы на предупреждение развития тяжелых осложнений.

Нестабильная стенокардия

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Нестабильная стенокардия расценивается как крайне опасный этап обострения ишемической болезни сердца, угрожающий развитием инфаркта миокарда или внезапной смертью. По клиническим проявлениям и прогностическому значению нестабильная стенокардия занимает промежуточное место между стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда, но, в отличие от инфаркта, при нестабильной стенокардии степень и продолжительность ишемии недостаточны для развития некроза миокарда.

Код по МКБ-10

Чем вызывается нестабильная стенокардия?

Бывает так, что инфаркт миокарда развивается внезапно, без каких-либо предвестников. Но чаще за несколько дней или даже недель у больных наблюдаются симптомы, которые могут быть расценены как признаки появления или обострения коронарной недостаточности. Это может быть изменение характера уже имеющейся стенокардии, то есть приступы могут учащаться, усиливаться, менять или расширять область иррадиации, возникать при меньшей нагрузке. Могут присоединяться ночные приступы или эпизоды аритмии.

Развитие нестабильной стенокардии обычно связано с разрывом атеросклеротической бляшки и последующим внутрикоронарным тромбообразованием. В некоторых случаях причиной служит повышение тонуса коронарных артерий или их спазм.

Иногда прединфакртный период характеризуется относительно неспецифическими для коронарной недостаточности симптомами типа повышенной утомляемости или общей слабостью. Интерпретировать такие признаки более чем сложно, если только им не сопутствуют электрокардиографические изменения ишемии миокарда.

Как проявляется нестабильная стенокардия?

К нестабильной стенокардии относят:

• впервые возникшую стенокардию (в течение 28-30 дней с момента первого болевого приступа);
• прогрессирующую стенокардию (условно – в течение первых 4 недель). Болевые приступы возникают чаще, становятся более тяжелыми, снижается толерантность к нагрузке, появляются ангинозные приступы в покое, снижается эффективность ранее применявшихся антиангинальных средств, увеличивается суточная потребность в нитроглицерине;
• раннюю постинфарктную стенокардию (в пределах 2 недель от развития инфаркта миокарда);
• спонтанную стенокардию (появление тяжелых болевых приступов в покое, нередко длящихся более 15-20 минут и сопровождающихся потливостью, ощущением нехватки воздуха, нарушениями ритма и проводимости, снижением артериального давления).

Впервые возникшая стенокардия не требует дополнительного определения. Прогрессирующей стенокардией называют внезапное ухудшение клинического течения стенокардии: возникновение приступов стенокардии напряжения при более легкой нагрузке, увеличение их продолжительности, появление стенокардии покоя, появление изменений ЭКГ, сохраняющихся после прекращения стенокардии. При прогрессирующей стенокардии приступы нередко продолжаются более 20 минут, возникают в ночное время, появляются дополнительные симптомы: страх, пот, тошнота, сердцебиение).

В отдельный вариант выделяют стенокардию, появляющуюся в раннем периоде после инфаркта миокарда (в пределах от 2 недель до 1 месяца от возникновения инфаркта миокарда) или после аортокоронарного шунтирования.

В руководстве по диагностике и лечению нестабильной стенокардии, разработанном в США (1994 г.), предложено различать следующие клинические варианты нестабильной стенокардии:

1. Стенокардия покоя (обычно приступы продолжительностью более 20 мин;
2. Впервые возникшая стенокардия напряжения (не менее III функционального класса);
3. Прогрессирующая стенокардия напряжения – увеличение тяжести стенокардии с 1-й класса до III или IV ФК.

Широко известна классификация нестабильной стенокардии, предложенная Ю. Браунвальдом (1989 г.):

I – тяжелая стенокардия напряжения (впервые возникшая или прогрессирующая)

II – стенокардия покоя подострая (ремиссия в течение последних 48 ч)

III – Стенокардия покоя острая (приступы в течение последних 48 ч)

С – после инфаркта миокарда

К вторичной нестабильной стенокардии относят случаи, когда причиной нестабильности являются экстракардиальные факторы (анемия, инфекция, стресс, тахикардия и т.п.)

При нестабильной стенокардии резко возрастает риск возникновения инфаркта миокарда. Максимальная вероятность развития инфаркта миокарда – в первые 48 часов нестабильной стенокардии (класс III – острая нестабильная стенокардия покоя).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Где болит?

Как распознается нестабильная стенокардия?

Обычно при нестабильной стенокардии на электрокардиограмме нет стойких подъемов сегмента ST, отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда (кардиоспецифических ферментов). В ряде случаев при нестабильной стенокардии никаких изменений, свидетельствующих об ишемии и повреждении миокарда, нет совсем. Неблагоприятные прогностические признаки при нестабильной стенокардии:

• депрессия сегмента ST;
• кратковременная элевация сегмента ST;
• инверсия зубцов Т (изменение полярности).

При эхокардиографическом исследовании у больных нестабильной стенокардией может быть выявлено нарушение подвижности ишемизированных участков миокарда. Степень этих изменений находится в прямой зависимости от тяжести клинических проявлений заболевания.

Очень важное значение имеет регистрация ЭКГ во время приступов и в межприступном периоде. Хотя отсутствие изменений на ЭКГ не позволяет исключить наличие ишемии, риск возникновения инфаркта миокарда у таких больных, как правило, сравнительно невелик. С другой стороны, регистрация любых изменений на ЭКГ и сохранение изменений ЭКГ после прекращения приступов свидетельствует о высоком риске возникновения инфаркта миокарда и осложнений. Чаще всего у больных с нестабильной стенокардией отмечаются депрессия сегмента ST или отрицательные зубцы Т. У некоторых больных нестабильная стенокардия проявляется в виде приступов спонтанной стенокардии с подъемом сегмента ST. Следует отметить, что впервые возникшая стенокардия может быть по клиническому течению стабильной (или «условно стабильной»), например, впервые возникшая стенокардия напряжения II ФК.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Болезни сердца

iserdce

Нестабильная и стабильная стенокардия: отличия, понятие и признаки

На сегодняшний день нет единого мнения, определяющего термин «нестабильная стенокардия», это заболевание имеет много названий, а группа симптомов именно появилась только на рубеже 70-80-х годов. До этого момента диагноз мог звучать как «предынфарктная стенокардия» и еще несколько вариантов названия. Сегодня известно много определений и большое количество научно-практических публикаций, а также различных подходов к классификации, например, классификация симптомов нестабильной стенокардии по Браунвальду, по Паркеру, по TIMI ,GUSTO и по Конти – это самые популярные. Отличаются они набором факторов риска (где-то их больше, где-то – чуть меньше) и подходами к весомости факторов и определению степени риска для жизни.

Нестабильная стенокардия – понятие и признаки.

Итак, нестабильная стенокардия – это несамостоятельное заболевание, это временное состояние организма, которое заключается в первичном проявлении стенокардиальных признаков у ранее здоровых людей или переходе стенокардии в нестабильную у кардиологических пациентов. Это состояние отличается набором нестабильных признаков, изменяющихся в зависимости от конкретных условий – в различных ситуациях могут проявляться разные симптомы и признаки.
Опасность этого состояния – в неопределенности конечного результата, среди прогнозов течения нестабильной стенокардии можно выделить:

• выздоровление и возвращение к нормальной активности;
• стабилизация состояния;
• развитие сердечных патологий;
• внезапную смерть.

К основным симптомам и признакам нестабильной стенокардии, в любом ее виде и классификации можно отнести внезапно наступившее чувство сдавливания, боли в грудине и отдающее в другие части тела, для первичного лечения и снятия болевого синдрома достаточно прекращения активного напряжения.

Нестабильная и стабильная стенокардия (понятие и отличия)

Основной причиной возникновения стенокардии является недостаточность подачи кислорода к миокарду при возрастании потребности в нем – повышении кровяного давления или сердечного ритма.
При стабильной стенокардии пациенты могут предполагать, какой объем физической и эмоциональной активности безопасен для них, а какой тип активности может спровоцировать приступ. При этом сами приступы характеризуются одинаковым набором ощущений, длятся недолго (10-15 минут), способны стабилизироваться самостоятельно (при переходе сердцебиения в норму). Приступы возникают регулярно при росте физических, редко – эмоциональных нагрузок и одинаковы. Они не приводят к отмиранию тканей миокарда.
Если в привычную симптоматику течения стенокардического приступа добавляются любые новые проявления – стенокардия переходит в нестабильную стадию. Новыми признаками могут быть:

• увеличение длины приступа или глубины болевых ощущений;
• присоединение новые проявлений – нехватка воздуха, нарушение терморегуляции, вегетативные реакции, приступы паники и страха смерти и прочее;
• возникновение дискомфорта при значительно меньших нагрузках, чем ранее.

К причинам перехода из стабильного состояния стенокардии в нестабильное можно отнести:

• возрастные изменения в организме;
• сопутствующие болезни – рост уровня артериального давления, тахикардий и прочих;
• развитие или усугубление атеросклеротической болезни;
• развитие или усугубление варикозной болезни.

Основные состояния при нестабильной стенокардии

По первичности наступления приступы стенокардии можно разделить на:

• впервые проявившуюся (вновь возникшую) стенокардию – это приступ, проявившийся в первый раз в жизни или в течение длительного стабильно без приступного периода;
• прогрессирующую стенокардию – значительное ухудшение при течении приступов нестабильной стенокардии, ухудшение общего состояния и реакции на лекарства.

По характеру течения нестабильная стенокардия бывает:

• стенокардией напряжения – это стабильно повторяющиеся приступы при наступлении определенных условий (переутомление, стресс и прочее);
• стенокардия покоя – приступы боли при отсутствии очевидных провоцирующих проявлениях.

К особым видам нестабильного состояния при стенокардии можно относить:

• постинфарктную стенокардию – повторение стенокардических приступов в период ремиссии после перенесенного инфаркта (срок до 4 недель);
• стенокардию после АКШ – возникновение стенокардических приступов после хирургических операций, проведенных на сердце и сосудах пациента (сроком до 5-ти недель).

По обстоятельствам возникновения нестабильная стенокардия бывает:

• первичная – спровоцированная болезнями сердца, крупных сосудов или сопутствующих заболеваний (нарушения давления и сердечного ритма, атеросклероз, варикозная болезнь и прочие);
• вторичная – спровоцированная некардиологическими причинами – инфекции, побочные действия лекарственных препаратов, анемия, гипоксия и прочие факторы.

Наиболее опасными считаются те формы, нестабильной стенокардии, имеющие различный характер течения, но провоцирующие ухудшение в работе сердца и тяжести симптомов его заболеваний у пациента. Во всех проявлениях имеют высокий риск последующей провокации развития патологий сердца и смерти пациента – к ним можно отнести – впервые или вновь проявившуюся стенокардию, прогрессирующие формы стенокардии и постинфарктную форму.

Диагностика нестабильной стенокардии

Для постановки правильного диагноза нужно помнить о том, что нестабильная стенокардия – это непостоянное состояние организма, поэтому применение лабораторных и инструментальных средств и методов исследования имеют только вспомогательную роль. Тщательно собранная история болезни пациента с нестабильной стенокардией помогает не только правильно поставить этот диагноз, но и вовремя определить ее тип. Также важна длительность приступа (обычной длины или более длительный) и реакция на прием препаратов нитроглицериновой группы (при стабильности стенокардии приступ купируется при приеме лекарства, при нестабильной – реакции на лекарство практически нет).
Из инструментально-лабораторных средств при постановке диагноза, возможно, применение исследования ЭКГ и активности специфических ферментов крови в ее анализе. Однако единоразовое ЭКГ (особенно в состоянии покоя) не дает возможности дифференцировать именно нестабильную стенокардию. Помочь в установлении диагноза и типа нестабильной стенокардии способен метод суточного мониторирования ЭКГ пациента, так как у части пациентов изменения на кардиограмме в виде нарушения части сердечного ритма и признаков гипоксии миокарда наблюдаются только в период приступа, в состоянии покоя кардиограмма таких пациентов абсолютно нормальна.

ЭКГ при нестабильной стенокардии отличается значимыми изменениями конечной части записи желудочкового комплекса. Локализация изменений при записи в период болей помогает выявить месторасположение тромба внутри коронарных сосудов.

Кроме того, в процессе установления правильного диагноза с целью повышения его точности и снижения негативных последствий необходимо принимать меры дифференциального диагностирования именно нестабильной стенокардии определенной формы и стадии для отделения ее от других форм стенокардии и заболеваний, имеющих похожие симптомы:

• прочие формы острых сердечных заболеваний – стенокардий других форм и типов, инфарктов и предынфарктных состояний, рецидивов;
• прочие заболевания сердца и сосудов – пороки сердца, миокардиты и прочие;
• патологических процессов в других органах и системах с похожими симптомами, например, опорно-двигательной системы – остеохондрозы и болезненные и воспалительные процессы, заболевания легких — пневмоторакс, брюшной полости – гастрит или язва желудка в острых стадиях;
• психиатрических нарушениях – депрессивные состояния.

Неотложная помощь при нестабильной стенокардии.

Наибольшая смертность в кардиологии наступает от инфаркта миокарда, до 40% пациентов умирают в первые 15 минут приступа. Повлиять на смертность от него можно только в первые несколько часов его развития. Но инфаркт не развивается внезапно, у 75% пациентов перенесших инфаркт, перед его наступлением развивается нестабильная стенокардия, поэтому профилактика, лечение и купирование приступов очень важно с точки зрения сохранения жизни пациента. Статистика утверждает, что среди больных, у которых диагностирована стенокардия и зафиксированы ее нестабильные периоды в течение года около 10% — умирают, и еще у 15% развивается нефатальный инфаркт.

К сожалению «бытовых» средств купирования приступа нестабильной стенокардии не существует. Пациенты с приступом должны быть госпитализированы в стационар, в блок интенсивной терапии. Поэтому, при стенокардиальном приступе необходимо срочно вызывать неотложную помощь.

До приезда врачей необходимо:

• усадить человека с приступом на любую поверхность (даже на землю);
• создать возможность для свободного дыхания (снять шарф или галстук, верхнюю одежду или плотный свитер, расстегнуть пуговицы, для женщин – расстегнуть бюстгальтер);
• дать нитроглицерин (в любой форме – таблетки, капли, аэрозоль);
• оставаться рядом с человеком, разговаривать с ним, пытаясь снять физическое или нервное напряжение, удерживать человека в сознании;
• после приезда врачей четко объяснить картину течение приступа.

Медикаментозно врачами приступ нестабильной стенокардии купируется лекарственными средствами, направленными на:

• обезболивание — варианты лекарственной терапии — 0,05 мг фентанила с дроперидолом до 2,5—5 мг (или до 20 мг промедола, или до 10 мг морфина в/в в течение 10 мин), нитроглицерина под язык до 6—8 мг/ч; гепарина 10 000 ЕД в/в;
• предупреждение внезапной смерти пациента — 2—4 мг/кг лидокаина;
• стабилизацию работы сердца.

Дополнительно при особых формах заболевания фенигидин (нифедипин) — 10—20 мг под язык, также в конкретных случаях возможно применение дилтиазема — 0,25 мг/кг в/в струйно, медленно, а затем 5—15 мкг/мин или фенигидин (нифедипин) до мг (1 мг/амп) в/в струйно, очень медленно после введения ОД—02 мг, однако введение этих препаратов возможно только при дифференцировании диагноза и отсеивании всех прочих вариантов источника приступа.
Вводить или давать любые лекарства, кроме нитроглицерина, самостоятельно до приезда врача не рекомендуется – возможны индивидуальные реакции организма на определенные виды и группы лекарств, что может вызвать осложнения приступа и навредить больному.

Таким образом, основная неотложная помощь при подозрении на нестабильную стенокардию – вызвать врача, но это может спасти человека от развития инфаркта и внезапной смерти.

Итак, нестабильная стенокардия – это опасное для жизни, временное клиническое состояние пациента, которое характеризуется недостатком кислорода, поступающего с кровью в сердце.