Острая коронарная стенокардия

Острая стенокардия: что нужно знать о патологии, чтобы избежать ее последствий

Острая стенокардия – это сильный болевой приступ в области сердца, который возникает из-за недостатка кислорода, поступающего в сердечную ткань. Он развивается неожиданно, болевые ощущения пациенты описывают прилагательными – сильные, давящие, сжимающие. Боль может отдавать в левую сторону туловища – шею, нижнюю челюсть, руку, плечо. Длительность проявлений симптомов может быть разной — от нескольких минут до получаса.

Если произошёл острый приступ стенокардии, то от правильности действий окружающих и медиков зависит жизнь человека. Больному и его близким необходимо знать о причинах возникновения острой стенокардии, симптомах приступа, оказании доврачебной помощи, лечении и профилактики опасного состояния.

Виды стенокардии

Стенокардия имеет несколько видов. Врачи классифицируют патологию в зависимости от причины её возникновения, выделяя стенокардию покоя и возбуждения, характера проявлений – стабильную и нестабильную. Каждая из них имеет определенные особенности и признаки.

Стенокардия покоя возникает в ситуациях, когда человек находится в спокойном состоянии – во время ночного сна, после пробуждения. Её причиной могут быть:

любое движение;
нервное напряжение;
изменение артериального давления.

Диагноз стабильная стенокардия характерен для ситуаций, когда приступы возникают после определенных нагрузок, повторяются в течение месяца и более. Болевые проявления при стенокардии такого вида снимаются после приема нитроглицерина. Стабильная стенокардия может быть 1, 2, 3, 4 функционального класса (ФК). 1 ФК – приступ возникает при чрезвычайно сильных физических нагрузках, испытываемых больным, для 4 ФК характерно возникновение признаков после выполнение человеком простых физических действий.

Клиническая картина при нестабильной стенокардии – это возникновение приступов разной интенсивности и длительности, характера, они могут начаться в разное время суток, независимо от активности больного, даже на фоне лечения. Нестабильная стенокардия имеет несколько разновидностей, которые определяют:

характер и острота проявлений (начальная, подострая, острая);
условия возникновения (первичные, вторичные, постинфарктные).

Причины развития стенокардии

У большинства людей острая стенокардия развивается как следствие патологий:

Они являются основными причинами недостаточного снабжения сердечного миокарда кровью, кислородом. В сердце происходят опасные процессы – ткани накапливают продукты метаболизма, токсины, которые постепенно разрушают мышцы органа, способствуют снижению его функций. Острая коронарная стенокардия возникает при наличии факторов:

подтверждении диагнозов – кардиомиопатия, гипертрофия левого желудочка, стеноз аортального клапана, регургитация;
сахарный диабет;
устойчиво высокие показатели холестерина в крови;
повышенная свёртываемость крови, образование тромбов;
низкие значения гемоглобина в крови, развитие анемии;
употребление большого количества животных жиров и углеводов;
склонность к полноте, ожирение, нарушения липидного обмена;
курение;
нестабильный психологический климат, влияние стрессов;
недостаточная двигательная активность;
возраст старше 45 лет у мужчин, 55 лет – женщин;
генетическая предрасположенность.

Симптомы

Помогают понять, что у человека произошел острый приступ стенокардии, симптомы. Главный из них – внезапное появление боли. Она может возникнуть в различных жизненных ситуациях – в покое или при физическом напряжении, в душном помещении или на открытом воздухе. Болевые ощущения могут длиться недолго, в большинстве случаев продолжительность приступа не превышает 5-15 минут. Боль (давящая, сжимающая) в загрудинной области сопровождают дополнительные проявления:

ощущения жжения, присутствия инородного тела в груди;
наличие «отголосков» боли в левой стороне тела;
повышение артериального давления;
нестабильность в частоте пульса – сначала он учащается, затем становится редким;
кожные покровы бледнеют, у больного может появиться холодная испарина;
руки становятся холодными;
человек испытывает нехватку воздуха;
больной при приступе замирает, прижимает руку к сердечной области;
меняется мимика лица, на нем проявляются признаки физических страданий.

Острая стенокардия, симптомы которой достаточно ярко выражены, требуют от окружающих немедленных действий – необходимо помочь больному принять удобную позу, расстегнуть его одежду, обеспечить доступ свежего воздуха в помещение, вызвать бригаду скорой помощи.

Диагностика

Произошедший приступ острой стенокардии является веским основанием обратиться в медицинское учреждение для проведения дополнительной диагностики. При первичном обращении пациента врач проводит его клинический осмотр, опрашивает его об особенностях состояния здоровья. Методика опроса позволяет выявить жалобы пациента, определить периодичность возникновения приступов стенокардии, их интенсивность, отнести к одному из видов патологии. На приеме врач оценивает показатели здоровья пациента:

индекс массы тела;
частоту сердечных сокращений;
пульс;
артериальное давление;
аускультация сердца.

Больной получает направления для проведения клинических исследований: на общий анализ крови и мочи, биохимию.

Для подтверждения острой стенокардии врач назначает инструментальные методы диагностики:

электрокардиография, в том числе холтеровское мониторирование;
нагрузочные пробы;
ангиография коронарных сосудов;
компьютерная томография сердца и сосудов (мультиспиральная);
эндоваскулярная эхокардиография;
рентгенография органов грудной клетки.

Лечение

При острой стенокардии лечение назначается только после подтверждения диагноза. Во время приступов врачи рекомендуют принимать нитроглицерин. Важно помнить, что самостоятельно, до обследования, использовать это лекарство запрещено, так как оно может негативно влиять на организм больного.

При появлении болевых ощущений пациент должен положить 1 таблетку нитроглицерина под язык, иногда врач уменьшает разовую дозу препарата до половины таблетки. Некоторые больные предпочитают использовать раствор 1% нитроглицерина, который содержится в ампулах. На кусочек сахара капают 1-2 капли жидкого лекарства, который затем медленно рассасывают. В большинстве случаев боль прекращается в течение 5 минут. Если симптом не пропал, требуется принять нитроглицерин повторно. Если состояние человека не улучшилось – вызывают скорую помощь.

Острая стенокардия, симптомы без лечения которой повторяются, требует медикаментозной корректировки. Для терапии назначают препараты, относящиеся к нескольким фармакологическим группам:

антиангинальные средства – они способны снизить частоту приступов, интенсивность боли;
ингибиторы АПФ – для недопущения развития сердечной недостаточности;
антиагреганты – предупреждают инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, нестабильную стенокардию, не допускают процесс тромбообразования в сосудах;
β-блокаторы – применяются в целях расширения коронарных сосудов сердца, нормализации ритмичной работы сердца, регулируют кислородные обмен в сердечном миокарде;
нитраты – показаны для снятия спазмов периферических сердечных сосудов, уменьшения венозного притока крови к сердцу, нагрузки на сердечные мышцы;
статины – назначаются для нормализации уровня холестерина в крови, способны растворять отложения холестерина внутри сосудов, уменьшать размеры бляшек, что является противодействием для развития инфаркта миокарда;
блокаторы кальциевых каналов – для снижения артериального давления.

Если у пациента стенокардия является следствием плохой проходимости коронарных артерий, ему может быть назначено хирургическое вмешательство – коронарное стентирование или аорто-коронарное шунтирование. Выбор метода определяют особенности состояния здоровья.

Прогноз и профилактика

Острая стенокардия является одним из проявления ишемической болезни сердца – предвестницы инфаркта миокарда. Названные сердечнососудистые патологии имеют высокую летальность, множество осложнений, приводят к ограничению трудоспособности.

Профилактика стенокардии может проводиться при развитии одного из 3-х жизненных сценариев:

если признаки болезни никогда не наблюдались у человека;
в случаях возникновения или повторения приступа, для недопущения ухудшения состояния здоровья;
после проведенного хирургического лечения.

Главными профилактическими мероприятиями против развития стенокардии являются:

переход на правильный рацион питания;
ежедневная физическая активность (интенсивность нагрузки для пациента рекомендует врач);
контроль и фиксация показателей сердечной деятельности (артериальное давление, пульс) – при отклонениях от нормы нужно срочно обращаться в медучреждение;
отказ от курения, алкоголя;
недопущение стрессов.

Из ежедневного меню рекомендуется полностью исключить жир животного происхождения, красное мясо, углеводы (легкоусвояемые), соль. В пищу следует употреблять цельные злаки, растительный жир, рыбу, диетическое мясо, овощи, фрукты. Термическую обработку продуктов необходимо проводить щадящими способами – на пару, отваривание, тушение, запекание.

При любых изменениях в работе сердца следует записаться на прием к врачу и пройти полную диагностику. Только своевременное выявление патологии убережет от последствий и осложнений, снижающих качество жизни в десятки раз.

Острый коронарный синдром и нестабильная стенокардия

Острый коронарный синдром — группа клинических признаков или симптомов, позволяющих предполагать наличие нестабильной стенокардии, безболевой ишемии миокарда или ИМ, являющиеся разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса — тромбоза различной степени выраженности вследствие эрозии эндотелия коронарной артерии или трещины атеросклеротической бляшки, объединенных понятием «Острый коронарный синдром». Понятие «ОКС» было введено в клиническую практику для применения тромболитической терапии до установления наличия или отсутствия крупноочагового ИМ.

Важным механизмом развития ОКС является разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с последующим образованием тромба и усилением тенденции к коронароспазму. Чаще разрываются бляшки с рыхлым ядром, содержащим большое количество липидов, и тонким поверхностным слоем. В них обычно меньше коллагена и гладкомышечных клеток и больше макрофагов. Способствующими внешними факторами разрыва бляшки являются АГ, повышение симпатоадре- наловой активности, вазоконстрикция, наличие градиента давления до и после стеноза, высокий уровень ЛНП, ТГ, молекул фибриногена, фибронектина, фактора Виллибранда, воспаления. К внутренним факторам относят преобладание липидного ядра, снижение синтеза коллагена, активация макрофагов. Тромбоз может развиваться внезапно или постепенно в течение нескольких дней. Тромб может полностью закрывать просвет сосуда, вызывая некроз сердечной мышцы (ИМ), в других случаях тромб не вызывает полной окклюзии артерии, что сопровождается клиникой нестабильной стенокардии. Одновременно активируются тромбоцитарные и плазменные факторы свертывания крови.

Нестабильная стенокардия представляет собой обострение течения ИБС с высоким риском развития острого ИМ и внезапной смерти. Это острая ишемия миокарда, занимающая по своим клиническим проявлениям промежуточное место между острым ИМ и стабильной стенокардией.

К нестабильной стенокардии относятся:

1. Впервые возникшая стенокардия. Является таковой в течение месяца с момента ее появления.
2. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Увеличение числа и тяжести имевшихся в течение длительного времени приступов стенокардии напряжения.
3. Спонтанная стенокардия. Возникновение одного или нескольких длительных (более 15 минут) приступов коронарной боли в покое, устойчивых к приему нитроглицерина, сопровождающихся изменениями ЭКГ типа кратковременного повреждения или ишемии миокарда, но без признаков его некроза.
4. Вариантная стенокардия (ангиоспастическая, вазоспастическая, стенокардия Принцметала). Для нее типичны тяжелые, длительные приступы ангинозной боли, возникающей в покое, в одно и то же время суток, сопровождающейся подъем сегмента ST на ЭКГ и нередко желудочковыми нарушениями сердечного ритма.
5. Постинфарктная (возвратная) стенокардия. Возникновение или учащение приступов стенокардии через 24 часа и до 8 недель после развития ИМ. Подразделяется на раннюю (до 2 недель) и позднюю (от 2 до 8 недель).
6. ИМ без зубца Q. Диагноз в этих случаях основывается на наличии типичного болевого синдрома, умеренного повышения активности КФК, снижении или повышении сегмента ST выше изолинии и инверсии зубца Т.
7. Стенокардия, развившаяся в течение 1—2 месяцев после успешной операции АКШ или баллонной ангиопластики.

Читать еще: Экг показывает ли стенокардию

При нестабильной стенокардии приступы коронарных болей возрастают по частоте, продолжительности и интенсивности, резко уменьшается переносимость физической нагрузки, снижается эффективность нитроглицерина. Для купирования боли необходим его повторный прием. У некоторых больных к обычной боли присоединяются сердцебиение, удушье, испарина. Если раньше приступы были только во время физических нагрузок, то теперь они бывают в покое, ночью, некоторые из них продолжаются 15 минут и более, сопровождаются удушьем. Нестабильная стенокардия не возникает без коронарных болей. Наряду с этим появляются изменения ЭКГ, которых ранее не отмечалось.

Для нестабильной стенокардии характерно:

1. Ангинозные приступы возникают в покое, обычно в конце ночи или в ранние утренние часы и могут не возникать в течение дня при физической нагрузке.
2. Приступы сопровождаются преходящим подъемом сегмента ST на ЭКГ.
3. Как правило, приступы возникают при физической нагрузке (бритье, физзарядка и др.), выполняемой в ранние утренние часы, но не в дневное и вечернее время.
4. Развитие ангинозных приступов предупреждается приемом АК и нитратов, но не (3-АБ. У некоторых больных [3-АБ увеличивают степень ишемического подъема сегмента ST или его продолжительность, т. е. оказывают проишемическое действие.
5. Течение вариантной стенокардии может быть стабильным, если она имеет анамнез более 2 месяцев, а приступы эффективно предупреждаются приемом АК. Также вариантная стенокардия без гемодинамически значимого атеросклероза может сочетаться со стабильной и служить причиной ее дестабилизации. Среди больных вариантной стенокардией происходит прогрессирование ангинозного синдрома, несмотря на антиангинальную терапию.

Диагноз нестабильной стенокардии практически основывается только на клинических данных, так как нагрузочные тесты делают при стабилизации состояния больного через 7—10 и более дней.

Проведение ЭКГ в покое — рутинный метод обследования больных с ОКС. Регистрацию ЭКГ следует провести на пике симптомов и сравнить с ЭКГ, зарегистрированной после купирования приступа, а также предыдущими ЭКГ. Это особенно важно при наличии гипертрофии ЛЖ, очагово-рубцовых изменений после ранее перенесенного ИМ.

ЭКГ-признаки нестабильного течения ИБС — смещения сегмента ST и изменения зубца Т. Особенно велика вероятность наличия ОКС при сочетании характерной клинической картины с депрессиями сегмента ST, превышающими 1 мм в двух или более смежных отведениях. Глубокие симметричные инверсии зубца Т в отведениях Vi—V₃ часто свидетельствуют об ишемии миокарда вследствие стеноза передней нисходящей ветви левой венечной артерии.

Отсутствие изменений на ЭКГ у больных с клинической картиной ОКС не исключает его наличия. Однако если во время приступа интенсивных болей регистрируют неизмененную ЭКГ, следует активно искать другие причины жалоб больного, определить биохимические маркеры некроза миокарда.

Пример формулировки предварительного диагноза:

• ИБС: прогрессирующая стенокардия.

• уменьшение клинической симптоматики;
• улучшение ближайшего и отдаленного прогноза пациента.

• оказание неотложной помощи;
• проведение дифференциального диагноза ишемического/не ишемического генеза болей в грудной клетке;
• проведение оценки риска развития осложнений и их предупреждение;
• проведение госпитализации пациента в целевой стационар.

Ведение пациентов с ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ

1. В ближайшие 48 часов пациент перенес сильный ангинозный приступ:
- • вызов «Скорой помощи» или экстренная госпитализация в лечебное учреждение с блоком интенсивной терапии для кардиологических больных или в специализированное кардиологическое отделение.

При продолжающейся боли до приезда «Скорой помощи»:

• нитроглицерин под язык или изосорбида динитрат (нитросорбит, кардикет и др.) в дозе 20—40 мг каждые 4—6 часов;
• дать внутрь Р-АБ. Наиболее безопасен метопролол (атенолол) в дозе 50—100 мг, позволяющий поддерживать АД_с в пределах 100—130 мм рт. ст., ЧСС — в пределах 55—65 уд/мин. При наличии противопоказаний дать таблетку нифедипи- на (коринфара). Купирование болевого синдрома при затяжном ангинозном приступе проводят аналогично лечению больных ИМ;
• оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии (АГ, СН, аритмии) и попытаться их устранить или уменьшить их выраженность;
2. В ближайшие 48 часов ангинозного приступа не было, но имеют место признаки впервые возникшей или прогрессирующей стенокардии:
- • направить пациента для обследования и лечения в специализированное кардиологическое отделение;
- • назначить ацетилсалициловую кислоту в первой дозе 325 мг/сут, затем по 80—125 мг/сут;
- • назначить антиангинальную терапию ((3-АБ, нитраты, АК, гепарины, антиаг- реганты).

Для длительной терапии вариантной стенокардии назначить амлодипин по 5—10 мг (1—2 табл.) 1 раз вдень или другой пролонгированный АК из группы дигидропиридина, дилтиазем, верапамил, изосорбида динитрат, молсидомин.

Лечение считается эффективным, если у больного стабильная гемодинамика, в течение последних 24 часов отсутствуют приступы стенокардии и ишемические изменения на ЭКГ.

• обсудить с пациентом модифицируемые ФР, физическую активность, диету;
• пациент должен знать основные проявления прогрессирования симптомов и способы их купирования, местонахождение ближайшей больницы с круглосуточно работающей реанимационной службой;
• пациент должен быть осведомлен о правильном режиме приема лекарственных средств (доза, время приема, особенности приема отдельных препаратов).

П редус матри ваются:

• модификация факторов риска ИБС (отказ от курения и употребления алкоголя, достаточная двигательная активность, коррекция избыточной массы тела, АГ, гиперхолестеринемии);
• постоянный прием аспирина или других антиагрегантных препаратов (тиклид, трентал, курантил);
• проведение постоянной гиполипидемической терапии статинами, позволяющей за счет уменьшения липидного ядра снизить напряжение покрышки бляшки, риск ее разрыва и степень обструкции коронарного сосуда;
• постоянный прием [3-АБ, обеспечивающих антиритмический и антифибриляр- ный эффект. Терапию ими следует продолжать после купирования острой кардиологической ситуации.

После выписки больного с ОКС из стационара лечение гиполипидемическими препаратами необходимо продолжить. Целевыми уровнями ХС и ЛНП должны быть, соответственно, 5,0 ммоль/л и 3,0 ммоль/л.

ИАПФ играют важную роль во вторичной профилактике ОКС.

Примерно у 75 % больных развитию ИМ предшествует появление или нарастание частоты и интенсивности приступов стенокардии. Среди больных с диагностированной нестабильной стенокардией в течение года умирает 9—12 %, у 12—14 % развивается нефатальный ИМ.

Острый коронарный синдром и нестабильная стенокардия

К нестабильной стенокардии относятся:

1. Впервые возникшая стенокардия. Является таковой в течение месяца с момента ее появления.
2. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Увеличение числа и тяжести имевшихся в течение длительного времени приступов стенокардии напряжения.
3. Спонтанная стенокардия. Возникновение одного или нескольких длительных (более 15 минут) приступов коронарной боли в покое, устойчивых к приему нитроглицерина, сопровождающихся изменениями ЭКГ типа кратковременного повреждения или ишемии миокарда, но без признаков его некроза.
4. Вариантная стенокардия (ангиоспастическая, вазоспастическая, стенокардия Принцметала). Для нее типичны тяжелые, длительные приступы ангинозной боли, возникающей в покое, в одно и то же время суток, сопровождающейся подъем сегмента ST на ЭКГ и нередко желудочковыми нарушениями сердечного ритма.
5. Постинфарктная (возвратная) стенокардия. Возникновение или учащение приступов стенокардии через 24 часа и до 8 недель после развития ИМ. Подразделяется на раннюю (до 2 недель) и позднюю (от 2 до 8 недель).
6. ИМ без зубца Q. Диагноз в этих случаях основывается на наличии типичного болевого синдрома, умеренного повышения активности КФК, снижении или повышении сегмента ST выше изолинии и инверсии зубца Т.
7. Стенокардия, развившаяся в течение 1—2 месяцев после успешной операции АКШ или баллонной ангиопластики.

Для нестабильной стенокардии характерно:

1. Ангинозные приступы возникают в покое, обычно в конце ночи или в ранние утренние часы и могут не возникать в течение дня при физической нагрузке.
2. Приступы сопровождаются преходящим подъемом сегмента ST на ЭКГ.
3. Как правило, приступы возникают при физической нагрузке (бритье, физзарядка и др.), выполняемой в ранние утренние часы, но не в дневное и вечернее время.
4. Развитие ангинозных приступов предупреждается приемом АК и нитратов, но не (3-АБ. У некоторых больных [3-АБ увеличивают степень ишемического подъема сегмента ST или его продолжительность, т. е. оказывают проишемическое действие.
5. Течение вариантной стенокардии может быть стабильным, если она имеет анамнез более 2 месяцев, а приступы эффективно предупреждаются приемом АК. Также вариантная стенокардия без гемодинамически значимого атеросклероза может сочетаться со стабильной и служить причиной ее дестабилизации. Среди больных вариантной стенокардией происходит прогрессирование ангинозного синдрома, несмотря на антиангинальную терапию.

Читать еще: Стенокардия у подростков

Пример формулировки предварительного диагноза:

• ИБС: прогрессирующая стенокардия.

• уменьшение клинической симптоматики;
• улучшение ближайшего и отдаленного прогноза пациента.

• оказание неотложной помощи;
• проведение дифференциального диагноза ишемического/не ишемического генеза болей в грудной клетке;
• проведение оценки риска развития осложнений и их предупреждение;
• проведение госпитализации пациента в целевой стационар.

Ведение пациентов с ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ

1. В ближайшие 48 часов пациент перенес сильный ангинозный приступ:
- • вызов «Скорой помощи» или экстренная госпитализация в лечебное учреждение с блоком интенсивной терапии для кардиологических больных или в специализированное кардиологическое отделение.

При продолжающейся боли до приезда «Скорой помощи»:

• нитроглицерин под язык или изосорбида динитрат (нитросорбит, кардикет и др.) в дозе 20—40 мг каждые 4—6 часов;
• дать внутрь Р-АБ. Наиболее безопасен метопролол (атенолол) в дозе 50—100 мг, позволяющий поддерживать АД_с в пределах 100—130 мм рт. ст., ЧСС — в пределах 55—65 уд/мин. При наличии противопоказаний дать таблетку нифедипи- на (коринфара). Купирование болевого синдрома при затяжном ангинозном приступе проводят аналогично лечению больных ИМ;
• оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии (АГ, СН, аритмии) и попытаться их устранить или уменьшить их выраженность;
2. В ближайшие 48 часов ангинозного приступа не было, но имеют место признаки впервые возникшей или прогрессирующей стенокардии:
- • направить пациента для обследования и лечения в специализированное кардиологическое отделение;
- • назначить ацетилсалициловую кислоту в первой дозе 325 мг/сут, затем по 80—125 мг/сут;
- • назначить антиангинальную терапию ((3-АБ, нитраты, АК, гепарины, антиаг- реганты).

• обсудить с пациентом модифицируемые ФР, физическую активность, диету;
• пациент должен знать основные проявления прогрессирования симптомов и способы их купирования, местонахождение ближайшей больницы с круглосуточно работающей реанимационной службой;
• пациент должен быть осведомлен о правильном режиме приема лекарственных средств (доза, время приема, особенности приема отдельных препаратов).

П редус матри ваются:

• модификация факторов риска ИБС (отказ от курения и употребления алкоголя, достаточная двигательная активность, коррекция избыточной массы тела, АГ, гиперхолестеринемии);
• постоянный прием аспирина или других антиагрегантных препаратов (тиклид, трентал, курантил);
• проведение постоянной гиполипидемической терапии статинами, позволяющей за счет уменьшения липидного ядра снизить напряжение покрышки бляшки, риск ее разрыва и степень обструкции коронарного сосуда;
• постоянный прием [3-АБ, обеспечивающих антиритмический и антифибриляр- ный эффект. Терапию ими следует продолжать после купирования острой кардиологической ситуации.

ИАПФ играют важную роль во вторичной профилактике ОКС.

19. Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром (ОКС) — группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС).

Острые коронарные синдромы:

1.ОКС с подъемом сегмента ST

А)ИМ с подъемом сегмента ST

Г)Синдром ранней реполяризации

2.)ОКС без подъема сегмента ST

Тактика лечения в зависимости от вида ОКС

Результаты лечения ОКС во многом зависят от правильных действий врача на догоспитальном этапе.

Главная задача врача скорой помощи – эффективное купирование болевого синдрома и возможно

раннее проведение реперфузионной терапии.

Алгоритм лечения больных с ОКС

Нитроглицерин сублингвально (0,4 мг) или аэрозоль нитроглицерина каждые пять минут. После приема трех доз при сохраняющейся боли в грудной клетке и систолическом АД не ниже 90 мм рт. ст. необходимо решить вопрос о назначении нитроглицерина внутривенно в виде инфузии.

Препаратом выбора для купирования болевого синдрома является морфина сульфат по 10 мг внутривенно струйно на физиологическом растворе натрия хлорида.

Раннее назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 160-325 мг (разжевать). Больным, принимавшим ранее аспирин, можно назначить клопидогрель по 300 мг с последующим применением в дозе 75 мг/сут.

Незамедлительное назначение β-блокаторов рекомендовано всем больным, если нет противопоказаний к их применению (атриовентрикулярные блокады, бронхиальная астма в анамнезе, острая левожелудочковая недостаточность). Лечение необходимо начинать с короткодействующих препаратов: пропранолол в дозе 20-40 мг или метропролол (эгилок) по 25-50 мг внутрь или сублингвально.

Устранение факторов, которые повышают нагрузку на миокард и способствуют усилению ишемии: АГ, нарушения ритма сердца.

Дальнейшая тактика оказания помощи больным с ОКС, как уже говорилось, определяется особенностями ЭКГ-картины.

Пациентам с клиническими признаками ОКС со стойкой элевацией сегмента ST или острой блокадой левой ножки пучка Гиса при отсутствии противопоказаний необходимо восстановить проходимость коронарной артерии с помощью тромболитической терапии или первичной чрескожной ангиопластики.

При возможности тромболитическую терапию (ТЛТ) рекомендуется проводить на догоспитальном этапе. Если ТЛТ удается выполнить в первые 2 часа после возникновения симптомов заболевания (особенно в течение первого часа), это может остановить развитие ИМ и значительно уменьшить летальность. ТЛТ не проводят, если от момента ангинозного приступа прошло более 12 часов, за исключением, когда приступы ишемии продолжаются (боль, подъемы сегмента ST).

20. Нестабильная стенокардия (НСК) – наиболее тяжелый период обострения ишемической болезни

сердца (ИБС), урожающий развитием инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной смертью. НСК – по

клиническим проявлениям и прогностическому значению занимает промежуточное положение между

основными клинико-морфологическими формами ИБС – стабильной стенокардией и острым инфарктом

Классификация нестабильной стенокардии (Hamm С. W., Braunwald Е.)

Все больные НСК подлежат неотложной госпитализации в палаты (блоки) интенсивного наблюдения и лечения. Параллельно с лечением проводится запись ЭКГ в динамике, общий анализ крови, определение активности кардиоспецифических ферментов, по возможности ЭХОКГ, сцинтиграфия миокарда. Круглосуточное клиническое и мониторное наблюдение.

Задачами лечения является купирование болевого синдрома, профилактика повторных приступов стенокардии, предупреждение развития острого ИМ и связанных с ним осложнений. Лечение следует начинать с приема аспирина. Противотромботическое действие АСК основывается на необратимом ингибировании циклооксигеназы тромбоцитов. Вследствие этого тромбоциты теряют способность синтезировать тромбоксан А2 (ТХА2), который индуцирует агрегацию тромбоцитов и обладает сосудосуживающими свойствами. В результате уменьшается возможность агрегации тромбоцитов и формирование тромба.

При наличии коронарных болей в момент поступления больному дается нитроглицерин 0,5 мг под язык, через 10-15 мин. прием его можно повторить. При недостаточном эффекте проводится нейролептаналгезия, как при ИМ. Одновременно назначаются внутривенные инфузии нитроглицерина и гепарина. Начальная доза препаратов нитроглицерина (1 % раствор нитроглицерина, перлинганита, или изосорбит динитрата-изокета) составляет 5-15 мкг/мин, затем каждые 5-10 мин. дозу увеличивают на 10-15 мкг/мин., не допуская снижения систолического АД менее 100-90 мм. рт. ст.

Важное значение при лечении НСК имеют бета-блокаторы. Они способствуют устранению ишемии миокарда, предотвращают резкие гемодинамические изменения, уменьшают повреждения сосудов, тормозят образование липидных бляшек, являются профилактическими агентами по отношению к углублению, расширению или повторению имеющегося разрыва и к разрывам других бляшек, обладают антиаритмическим действием.

Первоначальное применение бета-блокаторов в комбинации с аспирином, гепарином может использоваться в тех случаях, когда у больных с НСК имеется гиперактивность симпатической нервной системы, проявляющееся тахикардией, гипертензией, нарушением ритма. В этих случаях бета-блокаторы могут быть использованы для приема внутрь, а также можно рекомендовать и внутривенное введение.

При спонтанной стенокардии, стенокардии типа Принцметала используются антагонисты кальция, из них дигидропиридиновая группа – нифедипин показан только при этом варианте НСК. С целью купирования приступа коронарных болей дается нитроглицерин, при недостаточной эффективности – нифедипин, предлагая больному таблетку разжевать для лучшего всасывания ее в полости рта. Для профилактики приступов назначаются нитраты или антагонисты кальция предпочтительно пролонгированные (амлодипин, ломир и др).; могут использоваться верапамил, дилгиазем. Бета-блокаторыпри “чистой” вазоспастической форме НСК могут ухудшить коронарный кровоток. Бета-блокаторы считаются противопоказанными у тех больных со спонтанной стенокардией, у которых спазм крупных коронарных артерий документирован при коронарографии с помощью пробы с эргометрином

В случаях, когда к моменту госпитализации нет данных за прогрессирование НСК, особенно, когда последний приступ стенокардии был спустя 48 часов, отсутствуют изменения на ЭКГ, нет повышения кардио-специфических ферментов, лечение может быть ограничено аспирином в сочетании с бета-блокаторами, и/или нитратами. В ряде случаев могут быть использованы антагонисты кальция – верипамил, дильтиазем, но не нифедипин. Особенно в тех случаях, когда бета-блокаторы противопоказаны. Указанные антагонисты кальция могут сочетаться с нитратами.

При нарушении сердечного ритма проводится антиаритмическое лечение, в том числе и электро-импульсная терапия.

В случаях, когда в течение 48-72 часов, несмотря на активную терапию, приступы стенокардии не изменяют интенсивности и продолжительности, возникают показания для выполнения срочной коронарографии и обсуждение вопроса о хирургическом лечении.

Альтернативой оперативному лечению НСК в настоящее время является ЧТКА и интракоронарное протезирование с использованием внутрисосудистых протезов (стентов). Показаниями к ее выполнению служат проксимальные однососудистые стенозы не менее 50% просвета сосуда

Таким образом, последовательность лечебных мероприятий при лечении НСК можно представить следующим образом: госпитализация в БИТ, назначение аспирина, нитроглицерина, гепарина, бета-блокаторов; при вазоспастических вариантах НСК – нитроглицерин, антагонисты кальция; при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST или свежей блокадой левой ножки пучка Гиса – использование тромболитических препаратов. В перспективе применение блокаторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов II бета/III альфа и низкомолекулярных гепаринов. При неэффективности медикаментозной терапии – хирургическое лечение (АКШ, ЧТКА, интракоронарное протезирование – стенты). Далее переход на плановое лечение по общепринятой методике для хронической ИБС.

Читать еще: Можно ли летать на самолете при стенокардии

Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента SТ): клиника, диагностика, лечение

Острые коронарные синдромы (ОКС) представляют собой обострение стабильного течения ишемической болезни сердца и клинически проявляются формированием инфаркта миокарда (ИМ), развитием нестабильной стенокардии (НС) или внезапной смерти.Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать нестабильную стенокардию или острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъемом или без подъема сегмента ST. Термин ОКС, не являясь диагнозом, может быть использован при первом контакте врача с больным и предполагает ведение больного с ОКС как с ОИМ или НС.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, с преходящей или стойкой депрессией ST, изменениями зубца Т на ЭКГ, сопровождающимися болью или ощущением дискомфорта за грудиной, чаще всего обусловлен острой ишемией миокарда. Клиническими проявлениями ОКС являются нарастающие боли за грудиной давящего, сжимающего или жгучего характера, которые носят приступообразный характер и именуются нестабильной или прогрессирующей стенокардией. Во время приступов стенокардии, боли также могут локализоваться в левой или правой половине грудной клетки, в подложечной или межлопаточной области, иррадиировать в нижнюю челюсть, в плечо, лучезапястные суставы и верхние конечности. Отличительной особенностью нестабильной стенокардии является то, что ангинозные боли провоцируются гораздо меньшей, чем при хроническом течении ИБС, физической нагрузкой или появляются в покое (самопроизвольно), чаще в ночное время или в предутренние часы. В подобных ситуациях, больные вынуждены чаще обычного принимать нитроглицерин (вместо 2-3 до 15-20 таблеток в сутки).

Нестабильная стенокардия возникает, как правило, у больных длительно страдающих ИБС, с атеросклеротическим поражением сосудов сердца (коронарных артерий).В ряде случаев, особенно у молодых лиц, нестабильная стенокардия может возникнуть впервые в жизни, без указаний на ишемическую болезнь в прошлом. Впервые возникшая стенокардия при нестабильном течении быстро прогрессирует и представляет не меньшую опасность для жизни больных, так как может заканчиваться внезапной коронарной смертью или инфарктом миокарда.

Распознавание ОКС базируется на трех группах критериев. Первую группу составляют признаки, определяемые при расспросе и физикальном исследовании больного, вторую группу – данные инструментальных исследований и третью – результаты лабораторных тестов.

Типичными клиническими проявлениями ОКС являются ангинозная боль в покое продолжительностью более 20 мин, впервые возникшая стенокардия III функционального класса, прогрессирующая стенокардия. К атипичным проявлениям ОКС относят разнохарактерные болевые ощущения в грудной клетке, возникающие в покое, боль в эпигастрии, острые расстройства пищеварения, боль, характерную для поражения плевры, нарастающую одышку. Физикальное исследование больных с ОКС нередко не выявляет каких–либо отклонений от нормы. Его результаты важны не столько для диагностики ОКС, сколько для обнаружения признаков возможных осложнений ишемии миокарда, выявления заболеваний сердца неишемической природы и определения экстракардиальных причин жалоб больного.

Основным методом инструментальной диагностики ОКС является электрокардиография. ЭКГ больного с подозрением на ОКС, по возможности, следует сопоставлять с данными предыдущих исследований. При наличии соответствующей симптоматики для НС характерны депрессия сегмента ST не менее чем на 1 мм в двух и более смежных отведениях, а также инверсия зубца T глубиной более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R. Для развивающегося ИМ c зубцом Q характерна стойкая элевация сегмента ST, для стенокардии Принцметала и развивающегося ИМ без зубца Q – преходящий подъем сегмента ST. Помимо обычной ЭКГ в покое, для диагностики ОКС и контроля эффективности лечения применяется холтеровское мониторирование электрокардиосигнала. Из биохимических тестов, применяемых для диагностики ОКС, предпочтительным считается определение содержания в крови сердечных тропонинов T и I, повышение которого представляет собой наиболее надежный критерий некроза миокарда. Менее специфичным, но более доступным для определения в клинической практике критерием является повышение в крови уровня креатинфосфокиназы (КФК) за счет ее изофермента МВ–КФК. Увеличение содержания МВ–КФК (предпочтительно массы, а не активности) в крови более чем вдвое по сравнению с верхней границей нормальных значений при наличии характерных жалоб, изменений ЭКГ и отсутствии других причин гиперферментемии позволяет с уверенностью диагностировать ИМ. Повышение уровня МВ–КФК и сердечных тропонинов регистрируется через 4–6 часов от начала формирования очага некроза миокарда. Наиболее ранним биомаркером ИМ является миоглобин – его содержание в крови повышается спустя 3–4 часа после развития ИМ. Для исключения или подтверждения диагноза ИМ рекомендуются повторные анализы крови в течение 6–12 часов после любого эпизода сильной боли в грудной клетке. Перечисленные тесты приобретают особенно важное значение при дифференциальной диагностике ИМ без зубца Q и НС.

Традиционные биомаркеры некроза миокарда, такие как аспарагиновая аминотрансфераза, лактатдегидрогеназа и даже общая КФК, в связи с недостаточной чувствительностью и специфичностью не рекомендуются для диагностики ОКС. В условиях практического здравоохранения средства, затрачиваемые на приобретение реактивов для их определения, целесообразно направить на внедрение рекомендованных диагностических тестов.

С учетом представлений о механизмах развития главным направлением патогенетической терапии ОКС следует считать воздействие на систему свертывания крови. К средствам, влияющим на процесс тромбообразования, относятся три группы лекарственных препаратов: тромболитики, антикоагулянты и антиагреганты.

Тромболитическая терапия (ТЛТ)

Показанием к ТЛТ является ангинозная боль длительностью более 30 мин, сохраняющаяся несмотря на прием нитроглицерина, в сочетании с элевацией на 1 мм и более сегмента ST не менее чем в 2–х смежных отведениях ЭКГ или появлением полной блокады левой ножки пучка Гиса. Проведение ТЛТ в сроки 6–12 часов от момента возникновения ангинозной боли уменьшает смертность в среднем на 20% и считается допустимым при наличии клинических и ЭКГ признаков расширения зоны некроза миокарда. ТЛТ, выполненная позже 12 часов от момента развития ИМ, позитивного влияния на смертность не оказывает. При отсутствии стойкой элевации сегмента ST, которая рассматривается как признак закупорки коронарной артерии фибринсодержащим тромбом, применение ТЛТ также нецелесообразно.

Абсолютными противопоказаниями к ТЛТ являются геморрагический инсульт в анамнезе, ишемический инсульт или динамическое нарушение мозгового кровообращения в течение последнего года, внутричерепная опухоль, активное внутреннее кровотечение, расслаивающая аневризма аорты.

Из соединений, относящихся к данной фармакологической группе, в лечении больных с ОКС применяется главным образом нефракционированный гепарин (НФГ). В отличие от тромболитических средств НФГ вводится не только больным со стойкой элевацией сегмента ST, но и пациентам с другими вариантами ОКС. Основными противопоказаниями к гепаринотерапии являются активное кровотечение и заболевания, сопровождающиеся высоким риском его возникновения.

Схема введения НФГ больным с ОКС без стойкого подъема сегмента ST: внутривенно – болюс 60–80 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД), затем инфузия 12–18 ЕД/кг/ч (но не более 1250 ЕД/кг/ч) в течение 48 часов. Оптимальная скорость введения гепарина определяется по величине активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Использование с этой целью времени свертывания крови не рекомендуется. Условием результативности гепаринотерапии считается увеличение АЧТВ в 1,5–2,5 раза по сравнению с нормальным значением этого показателя для лаборатории данного лечебного учреждения. АЧТВ рекомендуется определять через 6 часов после начала инфузии и затем – через 6 часов после каждого изменения скорости введения гепарина. Если при двух последовательных определениях АЧТВ сохраняется в желаемых пределах, следующий анализ может быть выполнен через 24 часа. Определение АЧТВ перед началом гепаринотерапии необязательно.

В случаях ОКС со стойким подъемом сегмента ST при отсутствии противопоказаний гепарин показан всем больным, не получавшим ТЛТ, а также больным, у которых планируется проведение реваскуляризации миокарда. НФГ рекомендуется вводить подкожно по 7500–12500 ЕД 2 раза в день или внутривенно. Рекомендуемая продолжительность терапии гепарином при его подкожном введении составляет 3–7 дней. Внутривенный путь введения НФГ является предпочтительным для больных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений (обширный ИМ, передняя локализация ИМ, мерцательная аритмия, тромбоэмболии в анамнезе, документированный тромб в левом желудочке).

Наиболее широко используемым в клинической практике антиагрегантом является ацетилсалициловая кислота. Препарат показан при всех вариантах ОКС. Его применение отчетливо снижает риск смерти и развития ИМ.

На начальном этапе лечения больных с ОКС препараты нитроглицерина и изосорбида–динитрата применяются внутривенно. Начальная скорость инфузии составляет 10 мкг/мин. Каждые 3–5 мин скорость введения увеличивают на 10 мкг/мин. Выбор скорости инфузии и темпа ее увеличения определяется изменениями выраженности болевого синдрома и уровня артериального давления (АД). Не рекомендуется снижать систолическое АД более чем на 15% от исходного при нормотензии и на 25% при гипертензии. При достижении желаемого эффекта скорость инфузии стабилизируется, а затем постепенно снижается. В случае избыточного снижения АД продолжительность введения препаратов на каждой ступени дозирования и интервалы между ними увеличиваются.

Препараты этой группы рекомендуется применять у всех больных с ОКС при отсутствии противопоказаний, к которым относятся бронхиальная астма, тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность, брадикардия в покое менее 50 ударов в минуту, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада II–III степени, хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса, выраженная артериальная гипотензия. Начинать лечение предпочтительно с внутривенного введения b–адреноблокаторов при постоянном мониторировании ЭКГ. После внутривенной инфузии рекомендуется продолжить лечение b–адреноблокаторами путем приема внутрь.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Положительное влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) на выживаемость больных, перенесших ИМ (в особенности осложненный застойной сердечной недостаточностью), доказана в ряде контролируемых исследований – GISSI–3, ISIS–4, AIRE, SAVE, TRACE и др. Обширный ИМ с патологическим зубцом Q является показанием к применению ингибиторов АПФ даже при отсутствии клинических и эхокардиографических признаков дисфункции левого желудочка. Чем раньше начинается лечение ингибиторами АПФ, тем сильнее выражено их тормозящее влияние на процесс постинфарктного ремоделирования сердца.

КБА или КШ выполняются больным с рецидивирующей ишемией миокарда для предотвращения ИМ и смерти. Выбор метода реваскуляризации миокарда зависит от степени, протяженности и локализации стеноза коронарной артерии, количества пораженных сосудов, которые определяются по результатам ангиографии. Операция АКШ при НС и в остром периоде ИМ сопряжена с повышенным риском операционной летальности. Данная методика реваскуляризации миокарда оправдана при поражении ствола левой коронарной артерии или многососудистом поражении. У больным с поражением одного, реже двух сосудов реваскуляризация миокарда обычно достигается путем КБА.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: