Стабильная стенокардия классификация

Классификация стенокардии

Стабильная стенокардия напряжения (ССН) – это приступы болей, которые продолжаются более одного месяца, имеют определенную периодичность, возникают при приблизительно одинаковых физических нагрузках и купируются нитроглицерином.

В Международной Классификации Болезней Х пересмотра стабильная ИБС находится в 2 рубриках.

I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца

I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда

I25.8 Другие формы ишемической болезни сердца

I20 Стенокардия [грудная жаба]

I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом

I20.8 Другие формы стенокардии

В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, поскольку в ней учтены разные формы заболевания. В официальной медицинской статистике используют МКБ-10.

Классификация стабильной стенокардии

1. Стенокардия напряжения:

1.1. стенокардия напряжения впервые возникшая.

1.2. стенокардия напряжения стабильная с указанием ФК (I-IV).

1.3. стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала).

В последние годы в связи с широким внедрением объективных методов обследования (нагрузочные пробы, суточное мониторирование ЭКГ, перфузионная сцинтиграфия миокарда, коронароангиография) начали выделять такие формы хронической коронарной недостаточности, как безболевая ишемия миокарда и кардиальный синдром Х (микроваскулярная стенокардия). Впервые возникшая стенокардия – продолжительность до 1 месяца с момента появления. Стабильная стенокардия – продолжительность более 1 месяца.

ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации

Канадской ассоциации кардиологов (L. Campeau, 1976)

«Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН.

«Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности

или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

«Значительное ограничение обычной физической активности»– стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном

темпе при нормальных условиях.

«Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без возникновения неприятных ощущений», или стенокардия может возникнуть в покое.

1. Спонтанная стенокардия

Спонтанная (особая) стенокардия характеризуется приступами ангинозных болей, возникающими без видимой связи с факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кислороде. У большинства больных приступы развиваются в строго определенное время суток, чаще ночью или в момент пробуждения. Структурно болевой синдром состоит из серии болевых эпизодов, чередующихся с безболевыми паузами (в виде цепочки с 3-5 болевыми эпизодами). Нередко названная стенокардия сопровождается различными нарушениями сердечного ритма. У значительного числа больных вазоспастической стенокардией определяется стенозирующий коронарный атеросклероз. В таких случаях вазоспастическая стенокардия может сочетаться со стенокардией напряжения. Причинами вазоспазма могут быть курение, нарушение состава электролитов (калий, магний), холод, аутоиммунные заболевания.

Стабильная стенокардия

Стабильная стенокардия – клинический синдром, характеризующийся появлением приступообразной загрудинной боли сжимающего или давящего характера в ответ на определенный уровень нагрузки. Основные симптомы стабильной стенокардии – тяжесть, давление и боль за грудиной в момент физического и эмоционального напряжения, стихающие при прекращении нагрузки или приеме нитроглицерина. Диагноз стабильной стенокардии основан на данных суточного мониторирования ЭКГ, велоэргометрии, тредмил-теста, чреспищеводной электрокардиостимуляции, стресс ЭхоКГ, сцинтиграфии миокарда и коронарографии. Основу лечения стабильной стенокардии составляют противоишемические средства (нитраты, b-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов) и хирургическая реваскуляризация миокарда (ангиопластика, АКШ).

Общие сведения

Стабильная стенокардия – наиболее распространенная клиническая форма ИБС с устойчивым течением и отсутствием признаков ухудшения на протяжении нескольких недель. Стабильная стенокардия относится в кардиологии к разновидности стенокардии напряжения и проявляется характерной болью, постепенно нарастающей при определенных нагрузках и прекращающейся при их снятии. В моменты физического и эмоционального напряжения венечные артерии не могут обеспечить повышенную потребность сердечной мышцы в кислороде, что вызывает острую преходящую ишемию миокарда и развитие приступа стабильной стенокардии.

Почти 70% больных стабильной стенокардией составляют мужчины (среди возрастной группы моложе 50 лет этот процент еще выше). Стабильная стенокардия у мужчин проявляется обычно в возрасте 50-60 лет, у женщин – в 65-75 лет.

Причины стабильной стенокардии

Главной причиной стабильной стенокардии является атеросклеротическое поражение сосудов сердца, приводящее к их выраженному стенозу (у 90-97% больных). Для развития приступа стабильной стенокардии утрата просвета коронарных артерий должна составлять более 50-75%.

К резкому уменьшению кровоснабжения сердечной мышцы может приводить длительный спазм на уровне мелких интрамиокардиальных венечных сосудов, связанный с локальной гиперчувствительностью гладкомышечных клеток сосудистой стенки к различным стимулам и изменению тонуса вегетативной нервной системы. У больных пожилого возраста ангинозный приступ может рефлекторно сопровождать приступы желчнокаменной болезни, панкреатита, скользящие грыжи пищевода, опухоль кардиального отдела желудка.

Стабильная стенокардия может развиваться при ревматоидном поражении соединительной ткани, дистрофии коронарных артерий при амилоидозе, относительной коронарной недостаточности, обусловленной аортальным стенозом или гипертрофической кардиомиопатией.

Спровоцировать приступ стабильной стенокардии может обильная еда, холодная ветреная погода, стресс. К факторам риска развития атеросклероза коронарных артерий и стабильной стенокардии также можно отнести артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию и ожирение, сахарный диабет, генетическую предрасположенность, табакокурение, гиподинамию, у женщин – преждевременную менопаузу, длительный прием КОК. Чем более выражена патология коронарных артерий, тем ниже порог развития приступа стабильной стенокардии в ответ на провоцирующие факторы.

Классификация стабильной стенокардии

В зависимости от уровня переносимой нагрузки выделяют 4 функциональных класса стабильной стенокардии.

К I классу стабильной стенокардии относятся легкие формы с начальными проявлениями заболевания. Ангинозные приступы возникают редко, только при длительном и чрезмерном физическом усилии и исчезают при прекращении или замедлении темпа нагрузки. Обычные нагрузки (ходьба со скоростью 5 км/ ч) переносятся хорошо и дискомфорта не вызывают.

Для II класса стабильной стенокардии характерно развитие приступов при быстром темпе ходьбы на расстояние >500 м и при подъеме более чем на 1 этаж (особенно в утренние часы, в холодную и ветреную погоду, после приема пищи, при эмоциональном стрессе). Боль не купируется прекращением нагрузки. Скорость ходьбы ограничена до 4 км/ч.

III класс проявляется выраженным снижением физической активности, появлением приступов загрудинной боли при обычной ходьбе на расстояние

Больные с IV функциональным классом относятся к наиболее тяжелой группе и не способны выполнить минимальную физическую работу без развития приступа. Симптомы стабильной стенокардии развиваются при медленной ходьбе менее чем на 100 м, вставании со стула, надевании обуви, даже в состоянии покоя.

Симптомы стабильной стенокардии

Стабильная стенокардия проявляется возникновением ангинозных приступов во время ходьбы, физического усилия или сильного эмоционального напряжения. Больные стабильной стенокардией обычно предъявляют жалобы на неприятные ощущения в груди (тяжесть, давление, удушье) или явную боль за грудиной, имеющую сжимающий, распирающий, давящий или жгучий характер. Боль иррадиирует в левое плечо и руку, межлопаточную область, нижнюю челюсть, область эпигастрия, реже – в обе стороны грудной клетки, задние отделы шеи, ниже пупка.

Во время приступа стабильной стенокардии больны не могут вздохнуть полной грудью, обычно прижимают к грудине ладонь или кулак, стараются замедлить темп движения, замереть, принять положение стоя или сидя. Болевой синдром сопровождается чувством «страха смерти», быстрой утомляемостью, потоотделением, тошнотой, рвотой, повышением АД (реже гипотонией), учащением сердечного ритма (тахикардией).

Приступ стабильной стенокардии постепенно нарастает, продолжается от 1 до 10-15 мин и быстро стихает после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина (обычно в течение 5 минут). Если болевой приступ затянулся свыше 15-20 минут, следует предположить его перерастание в инфаркт миокарда. У молодых пациентов иногда проявляется феномен «прохождения через боль», при котором боль уменьшается или исчезает при увеличении интенсивности нагрузки из-за лабильности тонуса сосудов.

Диагностика стабильной стенокардии

При типичном проявлении стабильной стенокардии диагноз в 75 % случаев можно установить исходя из анамнеза, данных осмотра, аускультации и ЭКГ. Основной критерий – четкая связь болевого синдрома с ходьбой, физической нагрузкой, эмоциональными переживаниями и исчезновение в покое или после приема нитроглицерина.

Изменения на ЭКГ в состоянии покоя у большинства больных стабильной стенокардией не отмечаются; на ЭКГ, выполненной во время ангинозного приступа, признаком острой ишемии является снижение сегмента ST, уплощение или инверсия зубца T во многих грудных отведениях, нарушение сердечного ритма. При сомнении в диагнозе стабильной стенокардии проводят суточное мониторирование ЭКГ, выявляющее чередование болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда и определяющее длительность ишемических изменений.

Велоэргометрия и тредмил-тест позволяют оценить уровень переносимой физической нагрузки без развития приступа с одновременной регистрацией ЧСС и ЭКГ, измерением АД. Критерием положительной нагрузочной пробы при ВЭМ является смещение сегмента ST более 1 мм, продолжительностью более 0,08 с или развитие приступа стабильной стенокардии. При невозможности выполнения ВЭМ и тредмил-теста проводится чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС) с целью искусственного увеличения ЧСС и провокации ангинозного приступа.

ЭхоКГ в покое используют для дифференциальной диагностики боли при стабильной стенокардии с болью в груди некоронарного генеза. Более информативная и чувствительная стресс-ЭхоКГ выявляет ишемические нарушения, локальные участки акинезии миокарда желудочка, гипокинезии и дискинезии, которых не было в покое.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда (с Tl-201 или Tc-99), дополненная физической нагрузкой или фармакологической пробой, проводится для оценки кровоснабжения миокарда, выявления недостаточно перфузируемых участков, степени поражения коронарных артерий.

Клинико-лабораторная диагностика стабильной стенокардии больше имеет вспомогательное значение: определение гематокрита, уровней глюкозы, общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП, ЛДГ, АСТ И АЛТ, креатинина, Т3, Т4, ТТГ важно для выявления сопутствующей патологии, факторов риска, исключения других причин болевого синдрома.

Диагностическая КТ-коронарография является эталонным методом диагностики состояния коронарного русла: позволяет определить тип кровоснабжения миокарда, наличие коронарного атеросклероза, оценить тяжесть стенозов, выявить аномальную анатомию коронарных артерий, определиться в выборе метода лечения стабильной стенокардии.

Лечение стабильной стенокардии

Целью лечения стабильной стенокардии является уменьшение частоты и интенсивности приступов и снижение риска осложнений: инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, внезапной смерти. В основе фармакологической терапии – назначение трех основных групп противоишемических препаратов: нитратов, b-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов, снижающих потребность миокарда в кислороде.

Для быстрого купирования болевого приступа стабильной стенокардии применяют нитроглицерин сублингвально – таблетированные формы или спрей. Нитраты пролонгированного действия (изосорбида динитрат, пентаэритритила тетранитрат) назначаются для профилактики приступов стабильной стенокардии с частотой развития 1 раз в неделю.

При стабильной стенокардии целесообразно применение b-адреноблокаторов: неселективных (пропранолол, надолол), кардиоселективных (бисопролол, атенолол), вызывающих расширение периферических сосудов (карведилол). Эффективны в лечении стабильной стенокардии блокаторы кальциевых каналов – верапамил, нифедипин, их сочетание, а также ретардные формы. Обязательными средствами терапии стабильной стенокардии являются антиагреганты, гиполипидемические средства.

Оперативное лечение стабильной стенокардии заключается в реваскуляризации миокарда, и включает чрескожную ангиопластику (баллонную дилатацию) или стентирование суженного атеросклеротическим процессом участка венечной артерии; аортокоронарное шунтирование с созданием анастомоза между аортой и венечной артерией дистальнее места сужения.

Прогноз и профилактика стабильной стенокардии

Стабильная стенокардия на протяжении многих лет может не проявлять тенденции к прогрессированию. При правильном лечении и ведении таких больных кардиологом можно держать под контролем симптомы заболевания (купировать приступы и избегать их повторного развития). Прогноз стабильной стенокардии – относительно благоприятный, зависит от степени коронарной обструкции и количества пораженных коронарных артерий. Семилетняя выживаемость больных при адекватной терапии составляет 97%. При прогрессировании стабильной стенокардии повышается риск развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.

Для профилактики стабильной стенокардии необходимо исключить факторы риска ИБС: ограничить употребление жиров, соли, сахара, снизить массу тела, прекратить курить. Также важно обеспечить нормализацию уровня АД и коррекцию нарушений углеводного обмена.

Стенокардия

Стенокардия – это форма ишемической болезни сердца (ИБС), сопровождающаяся характерными болевыми ощущениями в области сердца, непосредственной причиной которых служит острая транзиторная ишемия миокарда.

Причины стенокардии

За небольшим исключением, заболевание развивается вследствие атеросклероза сосудов сердца. Холестерин, накапливаясь в стенке сосудов и формируя атеросклеротическую бляшку, сужает их просвет, вызывая местное нарушение кровотока миокарда. При повышении нагрузки на сердечную мышцу во время физического либо эмоционального напряжения, происходит нарушение соотношения между доставкой кислорода к сердцу и его потребностью. В условиях кислородного голодания развивается метаболический ацидоз в рабочей ткани и раздражение болевых рецепторов миокарда. Субъективно эти изменения выражаются болевыми ощущениями в области сердца.

Но так происходит не всегда. В 1957 г. при динамическом ЭКГ-исследовании группы пациентов впервые были выявлены кратковременные эпизоды ишемии миокарда без субъективных проявлений. Инструментально выявляемые признаки нарушения метаболизма сердечной мышцы, ее сократимости, электрической активности не влекли за собой развития приступов стенокардии. Такая форма ишемии была названа безболевой. Она является прогностически неблагоприятной в плане высокого риска внезапной смерти или развития инфаркта миокарда без предшествующих болей в анамнезе. Механизм развития безболевой ишемии до конца не выяснен. На основании ряда работ, как вариант, было выдвинуто предположение, что для развития болевых ощущений ишемический фактор должен быть определенной силы и продолжительности воздействия, превышающей определенную пороговую величину. Инструментально подтверждено, что ишемия менее трех минут болевых проявлений не вызывает. На ЭКГ безболевая ишемия проявляется менее глубоким и продолжительным смещением сегмента ST.

Классификация стенокардии

Стабильная стенокардия (напряжения)

В зависимости от порога физической нагрузки, при котором возникает болевой синдром, выделяют четыре функциональных класса (ФК) стабильной стенокардии.

Функциональный класс	Характеристика
ФК-I	приступы возникают редко, при значительной, чрезмерной нагрузке
ФК-II	болевые приступы отмечаются при быстрой ходьбе на расстояние более 300 м или при подъеме более чем на один этаж по лестнице. Провоцирующими факторами являются: холодная ветреная погода, стресс, курение. Неблагоприятными являются первые часы бодрствования, когда отмечается физиологическое повышение частоты сердечных сокращений, уровня артериального давления, активация тромбоцитов, снижение антифибринолитической способности (циркадианный ритм стенокардии)
ФК-III	боли при ходьбе на расстояние 150-300 м или при подъеме на один этаж лестницы обычным шагом.
ФК-IV	боль возникает при минимальных физических нагрузках, а также в покое.

Нестабильная стенокардия

Факторы риска

Оценка риска при нестабильной стенокардии, учитывающая клиническую симптоматику и изменения на ЭКГ:

Хотя бы один из следующих признаков

Несоответствие критериям высокого риска + хотя бы один из следующих признаков

Несоответствие критериям высокого и среднего риска

Длительный приступ стенокардии (> 20 мин), продолжающийся по настоящее время

Длительный (> 20 мин), но в настоящий момент разрешившийся приступ стенокардии

Учащение или утяжеление стенокардии

Отек легких, вероятнее всего, вызванный ишемией миокарда

Стенокардия покоя (> 20 мин или прекратившаяся в покое или после приема нитроглицерина под язык)

Снижение уровня нагрузки, вызывающей стенокардию

Стенокардия покоя с подъемом или депрессией сегмента ST > 1 мм

Ночные приступы стенокардии

Впервые возникшая стенокардия (от 2 нед до 2 мес)

Стенокардия с появлением или усилением влажных хрипов, III тона или шума митральной регургитации

Стенокардия с преходящими изменениями зубцов Т

Отсутствие новых изменений ЭКГ или нормальная ЭКГ

Стенокардия с артериальной гипотонией

Тяжелая стенокардия, впервые возникшая за последние 2 нед

Повышение уровня маркеров некроза миокарда

Патологические зубцы Q или депрессия сегмента ST нескольких отведений в покое

Возраст старше 65 лет

На высокий риск при нестабильной стенокардии указывают приступы стенокардии без провоцирующей нагрузки (дольше 20 мин), сердечная недостаточность (III тон сердца, застой в малом круге кровообращения, влажные хрипы в легких), систолическая дисфункция левого желудочка, артериальная гипотония, впервые выявленный или усилившийся шум митральной недостаточности, подъем или депрессия сегмента ST на 0,5-1 мм и более в нескольких отведениях + повышение уровня маркеров некроза миокарда. О низком и об умеренном риске говорят короткие ангинозные приступы, отсутствие ишемических изменений сегмента ST, нормальные уровни маркеров некроза миокарда и стабильная гемодинамика.

Нестабильная стенокардия – это преходящее клиническое состояние, при котором болевые приступы отмечаются большей интенсивности, продолжительности, меньшим эффектом от приема нитратов. Возможны два пути развития этого состояния: регресс симптоматики с возможным повышением функционального класса или развитие острого инфаркта миокарда.

Выделяют впервые возникшую, прогрессирующую, постинфарктную и вазоспатическую форму (Принцметала) стенокардии:

• Впервые возникшая – 1-2 месяца после первого болевого приступа.

• Прогрессирующая – утяжеление болевого синдрома у пациентов со стабильной стенокардией напряжения, часто с повышением ФК.

• Ранняя постинфарктная стенокардия – появление ангинозных (болевых) приступов в сроки от 24 часов до двух недель после перенесенного инфаркта миокарда (критерии NYHA). В отечественной кардиологии традиционно используется более продолжительный временной интервал – от 3-х суток (через 72 часа) до 4-х недель (по 28-ой день включительно) от начала инфаркта.

• Вазоспастическая (Принцметала, вариантная) – боли возникают вне связи с нагрузкой, часто во время сна, без каких-либо видимых провоцирующих факторов. В отличие от других форм, стенокардия Принцметала развивается при интактных сосудах сердца, не пораженных атеросклерозом, и связана с внезапным спазмом коронарных (питающих сердечную мышцу) сосудов.

Классификация по Браунвальду

Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду оценивает риск возникновения острого инфаркта миокарда на основании характеристики ангинозного приступа и причин его возникновения.

Впервые возникшая, тяжелая или прогрессирующая стенокардия напряжения в течение последних 2 мес

Учащение приступов стенокардии

Снижение уровня нагрузки, при которой возникает стенокардия

Отсутствие стенокардии покоя в течение последних 2 мес

Стенокардия покоя, подострая

Стенокардия покоя в течение последнего месяца, но не последних 48 ч

Стенокардия покоя, острая

Стенокардия покоя в течение последних 48 ч

Вторичная – спровоцированная некоронарной патологией, например анемией, инфекцией, тиреотоксикозом, гипоксией

Постинфарктная – на протяжении 2-х недель после инфаркта миокарда

Классификация Ризика

Классификация нестабильной стенокардии Ризика оценивает риск на основании характеристики ангинозного приступа и изменений ЭКГ.

Усиление стенокардии без изменений ЭКГ

Усиление стенокардии с изменениями ЭКГ

Впервые возникшая стенокардия напряжения

Впервые возникшая стенокардия покоя

Продолжительная стенокардия покоя с изменениями ЭКГ

В исследовании с участием 1 387 больных, поступивших в приемное отделение с нестабильной стенокардией, риск больничных осложнений (инфаркта миокарда, тяжелой стенокардии, смерти) повышался пропорционально классу стенокардии: IA класс по Ризику он составил 2,7%, а IV класс – 42,8%.

Шкала оценки риска TIMI

Шкала TIMI основана на исследованиях TIMI IIВ и ESSENCE. Она учитывает возраст, клиническую картину, изменения ЭКГ и повышение уровня маркеров некроза миокарда.

Баллы (каждый фактор риска добавляет один балл, максимум 7 баллов)

Возраст > 65 лет

Наличие трех и более факторов риска атеросклероза

Ранее выявленный стеноз коронарной артерии более 50% диаметра

Подъем или депрессия сегмента ST на ЭКГ при поступлении

Два и более приступа стенокардии за последние 24 ч

Прием аспирина в течение последних 7 сут

Повышение маркеров некроза миокарда

Риск смерти или инфаркта миокарда в ближайшие 2 нед, %

Классификация стенокардии

Впервые возникшая стенокардия

Стабильная стенокардия

Стенокардия считается стабильной, если она диагностирована более 1 мес. и не меняет существенно своего характера. Согласно классификации Канадского сердечно-сосудистого общества стенокардия подразделяется на 4 функциональных класса (ФК) (табл. 4.).

Вариантная (вазоспастическая) стенокардия

У части пациентов стенокардия возникает вследстсвии локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений. Этот болевой синдром называют вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметалла.

Полагают, что приступ стенокардии развивается при дисфункции эндотелия коронарных сосудов. Нередко ангинозные приступы при вариантной стенокардии возникают вне связи с физической нагрузкой (в покое в ранние утренние часы) и отличаются от обычной стенокардии по своей интенсивности и продолжительности, а также частыми нарушениями ритма сердца и преходящим подъемом сегмента S-T на ЭКГ.

Вариантная стенокардия может закончится развитием инфаркта миокарда или внезапной смертью. Приступы купируются антоагонистами кальция или нитратами, но не в-блокаторами. Последние могут даже вызвать проишемическое действие с усилением приступа стенокардии. Безболевая (немая) ишемия миокарда (ББИМ) Нередко эпизоды ишемии миокарда у больных с враженным атеросклерозом коронарных артерий могут проходить без симптомов ИБС. В рамках стабильной ИБС выделяют 2 типа ББИМ: I тип характеризуется полностью ББИМ; II тип — сочетанием ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда. ББИМ II типа распространена намного чаще, чем ББИМ I типа. Даже у лиц с типичной стенокардией около 50% эпизодов ишемии миокарда бессимптомны. У больных сахарным диабетом этот показатель несколько выше. У них часто развиваются малосимптомные и бессимптомные инфаркты миокарда, иногда ИМ является единственным указанием на поражение коронар.

По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ, большинство эпизодов ББИМ возникает в дневное время, что связано с увеличением средней ЧСС во время активной деятельности. Иногда они имеют место в ночные часы, на фоне нормальной и даже сниженной ЧСС.

В диагностике ББИМ обычно используют пробы с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил, ЧПЭС) при суточном м он итерировании ЭКГ. При множественных факторах риска ССЗ рекомендуется суточное мониторирование ЭКГ, а при обнаружении ББИМ — углубленное обследование вплоть до коронарографии.

Тредмил-тест, ВЭМ проба, ЧПЭС позволяют обнаружить ББИМ и охарактеризовать ее связь с АД, ЧСС и физической нагрузкой. Суточное мониторирование ЭКГ фиксирует общее количество и длительность эпизодов ББИМ, а также случаев ББИМ в ночные часы и вне связи с физической нагрузкой.

ББИМ — неблагоприятный прогностический признак. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии. Негативное прогностическое значение имеют также количество, выраженность и продолжительность эпизодов ишемии миокврдв вне зависимости от того, являются они болевыми или безболевыми.

Кардиальный синдром X

Этим термином обозначают болевой синдром у лиц с нормальными или малоизмененными (по данным коронарной ангиографии) коронарными артериями, но положительными нагрузочными тестами. Подобные коронарные артерии находят приблизительно у 10% лиц с приступами стенокардии. Положительные результаты нагрузочных проб отмечаются у 10-20% лиц с нормальными коронарными артериями и жалобами на боли в груди. Обычно это больные 30-45 лет, чаще женщины, как правило, без факторов риска атеросклероза и с нормальной функцией левого желудочка (ЛЖ).

Менее чем у 50% больных с кардиальным синдромом X наблюдается типичная стенокардия напряжения, у большей части — болевой синдром в груди атипичен. Несмотря на атипичность, боли бывают весьма интенсивными и могут существенно нарушать не только качество жизни, но и трудоспособность. Следует помнить, что у многих больных с указанным синдромом имеет место снижение болевого порога со склонностью к спастическим реакциям гладких мышц внутренних органов. Нередко кардиальный синдром X обнаруживают у людей мнительных, с высоким уровнем тревожности, на фоне депрессивных и фобических расстройств.

Данный вариант стенокардии диагностируется методом исключения. В первую очередь исключают коронарный атеросклероз. Следует тщательно собрать анамнез с анализом сопутствующих симптомов и факторов риска ССЗ, результатов неинвазивных нагрузочных проб, а также провести дифференциальный диагноз с заболеваниями других органов (пищевод, позвоночник, легкие и плевра, органы брюшной полости), клапанными аномалиями сердца — пролабирование митрального клапана.

Примеры формулировки диагноза

При формулировке диагноза необходимо указывать конкретную форму стенокардии (впервые возникшую, прогрессирующую) и ее проявления, стабильное или нестабильное течение, функциональный класс стабильной стенокардии, наличие приступов спонтанной стенокардии. Но нельзя в диагнозе указывать сразу два функциональных класса.

Примеры формулировки диагнозов:
ИБС: стенокардия напряжения, астматический вариант, ФК III. Сахарный диабет 2-го типа;
ИБС: стенокардия напряжения, ФК II;
ИБС: стенокардия напряжения и покоя, ФК IV. Артериальная гипертония III степени. (ФК 3);
ИБС: спонтанная стенокардия, частая желудочковая стенокардия;
ИБС: стенокардия напряжения, ФК III (безболевой вариант), постоянная форма мерцательной аритмии.

Стенокардия: классификация, клиника, диагностика, лечение

Стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Два последних десятилетия в кардиологической практике широко применяется классификация ИБС, предложенная ВОЗ в 1979 году и адаптированная ВКНЦ АМН в 1983-м:

1. Стенокардия напряжения;

2. Впервые возникшая стенокардия;

3. Стабильная стенокардия (обязательно указание функционального класса):

· Класс I – латентная. Стенокардия возникает только при интенсивных и продолжительных физических нагрузках;

· Класс II – легкая степень. Приступы возникают при подъёме по лестнице, в гору, на холодном ветру, в морозную погоду, при ходьбе на расстояния больше двух километров и подъёме более чем на один этаж;

· Класс III – средней тяжести. Приступы возникают при ходьбе на расстояния более 1-го километра и подъёме на один этаж. Изредка наличествуют приступы в состоянии покоя;

· Класс IV – тяжелая. Неспособность к выполнению любой физической нагрузки, приступы регулярно возникают в состоянии покоя.

4. Прогрессирующая стенокардия (нестабильная);

5. Спонтанная (вариантная, вазоспастическая) стенокардия.

Классификация прогрессирующей стенокардии по остроте возникновения

· Класс I. Тяжелая или прогрессирующая стенокардия напряжения началась недавно, анамнез обострения ишемической болезни сердца менее чем 2 месяца;

· Класс II. Стенокардия напряжения и покоя подострая. Пациенты имели ангинозные приступы в течение предшествующего месяца, но не позднее, чем за 48 часов;

· Класс III. Острая стенокардия покоя. У пациентов наблюдались ангинозные приступы в состоянии покоя в течение последних 48-и часов.

Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от условий её возникновения

· Класс А. Вторичная нестабильная стенокардия. Развитие нестабильной стенокардии происходит под влиянием факторов, которые усугубляют ишемию (лихорадка, анемия, гипотензия, инфекция, тахиаритмия, неконтролируемая гипертензия, дыхательная недостаточность, тиреотоксикоз);

· Класс В. Первичная нестабильная стенокардия, развивается без влияния вышеперечисленных факторов;

· Класс С. Ранняя постинфарктная НС. Развивается в течение двух недель после обширного инфаркта миокарда.

Большинство пациентов со стенокардией ощущают дискомфорт или боль в области груди. Дискомфорт обычно давящего, сжимающего, жгучего характера. Нередко такие пациенты, пытаясь описать область дискомфорта, прикладывают сжатый кулак или открытую ладонь к грудной клетке. Часто боль иррадиирует («отдаёт») в левое плечо и внутреннюю поверхность левой руки, шею; реже — в челюсть, зубы с левой стороны, правое плечо или руку, межлопаточную область спины, а также в эпигастральную область, что может сопровождаться диспептическими расстройствами (изжога, тошнота, колики). Исключительно редко боль может быть локализована только в эпигастральной области или даже в области головы, что очень затрудняет диагностику.

Приступы стенокардии обычно возникают при физической нагрузке, сильном эмоциональном возбуждении, после приёма избыточного количества пищи, пребывания в условиях низких температур или при повышении артериального давления. В таких ситуациях сердечной мышце требуется больше кислорода, чем она может получить через суженные коронарные артерии. В отсутствие стеноза коронарных артерий, их спазма или тромбоза, боли в грудной клетке, имеющие отношение к физической нагрузке или иным обстоятельствам, приводящим к повышению потребности сердечной мышцы в кислороде, могут возникать у пациентов с выраженной гипертрофией левого желудочка, вызванной стенозом аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатией, а также аортальной регургитацией или дилатационной кардиомиопатией.

Приступ стенокардии обычно продолжается от 1 до 15 минут. Он исчезает при прекращении нагрузки или приёме нитратов короткого действия (например, нитроглицерина под язык).

Лабораторные тесты помогают установить возможную причину ишемии миокарда.

Клинический анализ крови. Изменения результатов клинического анализа крови (снижения уровня гемоглобина, сдвиги лейкоцитарной формулы и др.) позволяют выявить сопутствующие заболевания (анемию, эритремию, лейкоз и др.), провоцирующие ишемию миокарда.

Определение биохимических маркёров повреждения миокарда. При наличии клинических проявлений нестабильности, необходимо определить уровень тропонина или МВ-фракции креатинфосфокиназы в крови. Повышении уровня этих показателей указывает на наличие острого коронарного синдрома, а не стабильной стенокардии.

Биохимический анализ крови. Всем больным стенокардией необходимо исследовать липидный профиль (показатели общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП и уровень триглицеридов) для оценки сердечно-сосудистого риска и необходимости коррекции. Также определяют уровень креатинина для оценки функции почек.

Оценка гликемии. Для выявления сахарного диабета как сопутствующей патологии при стенокардии оценивают уровень глюкозы натощак или проводят тест толерантности к глюкозе.

При наличии клинических признаков дисфункции щитовидной железы определяют уровень гормонов щитовидной железы в крови.

ЭКГ в покое. Всем пациентам с подозрением на стенокардию необходимо зарегистрировать ЭКГ в состоянии покоя в 12 стандартных отведениях. Хотя результаты этого метода соответствуют норме примерно в 50 % случаев наблюдения больных стенокардией, могут быть выявлены признаки коронарной болезни сердца (например, перенесённый инфаркт миокарда в анамнезе или нарушения реполяризации), а также другие изменения (гипертрофия левого желудочка, различные аритмии). Это позволяет определить дальнейший план обследования и лечения. ЭКГ может оказаться более информативной, если её регистрируют во время приступа стенокардии (обычно при стационарном наблюдении).

ЭКГ с физической нагрузкой. Применяют тредмил-тест или велоэргометрию с ЭКГ-мониторингом в 12 стандартных отведениях. Основной диагностический критерий изменения ЭКГ во время таких проб: горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥0,1 мВ, сохраняющиеся по меньшей мере 0,06-0,08 с после точки J, в одном или нескольких отведениях ЭКГ. Применение нагрузочных тестов ограничено у пациентов с исходно изменённой ЭКГ (например, при блокаде левой ножки пучка Гиса, аритмиях или WPW-синдроме), так как сложно правильно толковать изменения сегмента ST.

Суточное амбулаторное мониторирование ЭКГ. Данный метод уступает в информативности стресс-тестам, но позволяет выявить ишемию миокарда во время обычной повседневной деятельности у 10-15 % больных стабильной стенокардией, у которых не возникает депрессия сегмента ST во время стресс-тестов. Особенно ценен этот метод для диагностики вазоспастической стенокардии.

Эхокардиография в покое — позволяет обнаружить или исключить другие расстройства (например, клапанные пороки сердца или гипертрофическая кардиомиопатия) как причины возникновения симптомов, а также оценить функцию желудочков, размеры полостей сердца и т. д.

Сцинтиграфия с физической или фармакологической нагрузкой проводят изотопами таллия-201, технеция-99 сестамиби или тетрофосмин в сочетании с физической нагрузкой. Если пациенты не могут выполнить физическую нагрузку, применяют сцинтиграфию в сочетании с фармакологическими пробами (введение добутамина, дипиридамола или аденозина).

Стресс-эхокардиография. Имеет как преимущества, так и недостатки по сравнению со сцинтиграфией миокарда и является альтернативой последнему. Проводят эхокардиографию в сочетании с фармакологической или физической нагрузкой.

С учётом возможных осложнений данной инвазивной процедуры и высокой стоимости, коронарография показана в следующих случаях:

· у пациентов, которые имеют высокую вероятность необходимости проведения реваскуляризации миокарда;

· у пациентов, перенесших остановку сердца, или с опасными для жизни желудочковыми аритмиями;

· если диагноз не подтверждён с помощью неинвазивных методов.

Лечение стенокардии преследует две основные цели.

Первая — улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и ВС, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни.

Вторая — уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить КЖ пациента. Поэтому, если различные терапевтические стратегии равно эффективны в облегчении симптомов болезни, следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в улучшении прогноза в плане профилактики осложнений и смерти.

Выбор метода лечения зависит от клинической реакции на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочитают и настаивают на коронарной реваскуляризации.

Изменение образа жизни.

Важнейшую роль в достижении первой цели играет изменение образа жизни пациента. Улучшения прогноза заболевания может быть достигнуто следующими мероприятиями:

Отказ от курения

Умеренная физическая активность

Диета и снижение веса тела: ограничение потребления соли и насыщенных жиров, регулярное употребление фруктов, овощей и рыбы.

Соблюдение диеты важно в качестве начальной терапии у пациентов с повышенным уровнем липидов, но, по данным различных исследований, этого недостаточно для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому назначаются гиполипидемические препараты — ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). При этом цель лечения: снижение уровня общего холестерина до 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) или ниже и снижение уровня холестерина ЛПНП до 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) или ниже.

Всем больным стенокардией пожизненно назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-150 мг/сут при отсутствии противопоказаний. Доза должна быть минимально эффективной, так как с увеличением дозы повышается риск развития желудочно-кишечных побочных эффектов (кровотечения, ульцерогенность).

При наличии противопоказаний к ацетилсалициловой кислоте возможно назначение клопидогрела, который в исследованиях показал бо́льшую эффективность и реже вызывал развитие желудочно-кишечных кровотечений. Однако высокая стоимость клопидогрела создаёт определённые трудности. Также было показано, что добавление к ацетилсалициловой кислоте эзомепразола (80 мг/день) лучше, чем переход к клопидогрелу для профилактики рецидивирующих язвенных кровотечений у больных с язвенной болезнью и сосудистыми заболеваниями.

β-адреноблокаторы эффективны для купирования приступов стенокардии, и их рекомендовано использовать в качестве препаратов первой линии для облегчения ангинозных эпизодов. Их антиангинальный эффект обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде за счёт снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления. Также удлиняется диастола и тем самым увеличивается время кровоснабжения ишемизированных зон миокарда. Наиболее предпочтительны кардиоселективные β-адреноблокаторы (они реже вызывают побочные эффекты, чем неселективные), среди которых наиболее широко используемые — метопролол, бисопролол и атенолол. Об эффективности приёма β-адреноблокатора судят по следующим клиническим параметрам: ЧСС в покое

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше. 8995 – | 7239 – или читать все.