Пароксизмальная желудочковая тахикардия экг признаки

Симптомы, диагностика и лечение желудочковой тахикардии

Аритмии нередко сопровождают заболевания сердечной мышцы. Одним из вариантов отклонения ритма является желудочковая тахикардия. Как показывает практика, часто ее причиной становится инфаркт или кардиомиопатия, а результатом сбоя может оказаться нарушение движения крови по сосудам, требующее неотложных действий.

Что это такое

В норме водитель ритма сердца, который посылает импульсы и регулирует сокращения сердечной мышцы, находится в синусовом узле. Отсюда возбуждение проходит по волокнам и обеспечивает стабильную работу сердца. Иногда эту роль на себя берут структуры проводящей системы, расположенные ниже – атриовентрикулярное соединение (АV), пучок Гиса или волокна Пуркинье. Тахикардия желудочков проявляется в том случае, когда водителем ритма становится дистальная (конечная) часть этой системы (то, что ниже AV-узла).

Если Вы хотите знать о тахикардии все, советуем посмотреть видео ниже по ссылке. Причины, симптомы, диагностика и признаки того, что пора к врачу — обо всем этом за 7 минут. Приятного просмотра!

Причины возникновения

Чаще всего тахикардия развивается из-за ишемии миокарда, в том числе кардиосклероза после инфаркта или формирования аневризмы. Кроме того, нарушение ритма может появиться в следующих случаях:

Другие причины:

• операции на сердце;
• эндокринные и неврологические патологии;
• изменение баланса электролитов;
• передозировка препаратами (сердечными гликозидами, бета-блокаторами, антиаритмическими средствами);
• алкогольная интоксикация;
• употребление наркотиков (кокаина).

Иногда органическая причина нарушения ритма отсутствует, но у человека развивается эктопический (аномальный) очаг возбуждения в миокарде. В этом случае речь идет об идиопатическом типе отклонения – то есть о расстройстве без видимой причины. Оно может быть приступообразным или устойчивым. По моим наблюдениям, второй вариант отличается более благоприятным течением и лучше поддается лечению, особенно при желудочковой пароксизмальной тахикардии.

Разновидности

По течению выделяют такие типы желудочковой тахикардии:

1. Пароксизмальная. Она может быть устойчивой (от 30 секунд и более) и нестойкой (меньше 30 секунд).
2. Хроническая – с короткими повторяющимися приступами. Бывает постоянной или непрерывно рецидивирующей.

По морфологии:

1. Мономорфная. Комплексы на ЭКГ имеют одинаковый вид, по типу блокады правой или левой ножки пучка Гиса.
2. Полиморфная. Желудочковые комплексы имеют разный вид и направленность. К этой же форме относится тахикардия типа «пируэт» (подробнее о ней читайте здесь), когда наблюдается неправильный ритм, а группа комплексов QRS, выскакивающая на кардиограмме, имеет веретенообразную форму. Пример такого нарушения можно рассмотреть на фото пленки ниже.

По наличию проявлений:

1. Бессимптомная. Никак не проявляется и не вызывает жалоб.
2. С симптомами. Наблюдаются признаки сердечной недостаточности, понижение давления, боль и чувство сдавливания в груди, обмороки, головная боль, головокружение, тошнота, слабость, одышка, учащенный пульс, ощущение нерегулярного и/или сильного биения сердца.

При обнаружении желудочковой тахикардии необходимо принимать меры. Изменения ритма опасны нарушениями кровотока, переходом в фибрилляцию и усугублением состояния на фоне ишемической болезни сердца.

ЭКГ-признаки

Желудочковая тахикардия на ЭКГ выявляется следующим образом: регистрируются расширенные и деформированные комплексы QRS от 12 до 20 мм длиной. Пульс учащенный, в пределах 100-180 уд/мин. Брадикардия ниже 99 или тахикардия свыше 200 уд/мин наблюдаются нечасто.

Желудочки могут начинать быстрее сокращаться из-за нестабильности очага возбуждения, блокады на выходе из участка эктопии, периодических импульсов из синусового узла, а при больших повреждениях включается еще и наджелудочковый ритм. Предсердные зубцы P определяются редко, примерно в 30% случаев. Типичная кардиограмма такого пациента представлена на фото.

Симптомы желудочковой тахикардии при затяжном пароксизме:

• потеря сознания;
• судороги по типу эпилептоидных;
• одышка;
• отек легких;
• коллапс;
• шок.

После восстановления ритма на электрокардиограмме еще некоторое время проявляется посттахикардиальный синдром в виде появления отрицательного зубца T и снижения ST ниже изолинии.

Как помочь

Лечить желудочковую тахикардию я всегда начинаю с определения ее причины. Более того, важно приложить все усилия, чтобы устранить ее и предотвратить очередное обострение. Таким пациентам необходимо восстанавливать ритм, чтобы избежать осложнений. Последние исследования доказывают, что многие антиаритмические средства при угрожающих жизни желудочковых тахикардиях не работают.

Медикаменты

Медикаментозное лечение желудочковой тахикардии осуществляется в условиях специализированного стационара или клиники. Для восстановления физиологического ритма используются:

1. Бета-блокаторы действуют как препараты первого ряда. Они устраняют эктопические сокращения желудочков и одновременно снижают риск развития других сердечных патологий, продлевая жизнь пациенту. Однако применять их нужно с осторожностью. Последние данные исследований показывают, что у пациентов после 70 лет с гипертонией и учащенным сердцебиением (110 и выше) применение бета-блокаторов повышает вероятность летального исхода.
2. «Амиодарон» относится к III классу средств и обладает не только антиаритмическим действием, но и блокирует кальциевые и натриевые каналы. Он снижает потребность миокарда в кислороде и расширяет коронарные сосуды. Доказано, что он не влияет ни на уровень смертности, ни выживаемости.
3. «Соталол» активно подавляет эктопический ритм и одновременно проявляет свойства альфа- и бета-адреноблокатора. Показан для использования пациентами без признаков сердечной недостаточности. С осторожностью используется в случае нарушения функции почек.
4. При ишемии миокарда и развитии аритмии обязательными препаратами выступают ингибиторы АПФ, дезагреганты и статины. Они снижают вероятность развития повторного приступа тахикардии желудочков и осложнений в виде тромбозов и повторного развития инфаркта

Комбинирование антиаритмических средств («Соталол» и «Мексилетин», а также «Амиодарон» и «Пропафенон») имеет смысл только при отсутствии положительных результатов монотерапии.

Неотложные мероприятия

Для быстрого купирования тяжелой формы желудочковой тахикардии, которая переходит в трепетание, необходимо оказать помощь еще на догоспитальном этапе и внутривенно ввести «Лидокаин» в изотоническом растворе. Положительный результат является еще и диагностическим критерием и свидетельствует о желудочковом происхождении патологии.

При развитии острого состояния проводятся реанимационные мероприятия:

После восстановления ритма проводится электрокардиографическое обследование, а потом делается холтеровское мониторирование в стандартных отведениях.

Инвалидность при нарушении ритма по типу желудочковой тахикардии дается в случае наличия хронической сердечной недостаточности и органических поражений миокарда.

Случай из практики

К нам была доставлена пациентка с развившимся пароксизмом желудочковой тахикардии. Она жаловалась на выраженную слабость, головную боль. По словам врача поликлиники, больная страдает ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью; 5 лет назад перенесла крупноочаговый инфаркт. Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз (посинение пальцев, губ), пульс 78 уд/мин, ритмичный.

За то время, пока женщина была в стационаре, пришлось дважды купировать острый пароксизмальный приступ, зафиксированный на ЭКГ. Регулярно принимала «Соталол» с последующим переходом на «Бисопролол». Выписана с улучшением состояния, рекомендовано: соблюдение диеты с ограничением соли и жирной пищи, постоянный прием «Аспирина», «Аторвастатина», селективных бета-блокаторов.

Советы специалиста

Желудочковая тахикардия – опасное состояние. Для снижения вероятности развития острого приступа, хочу дать следующие рекомендации:

• постоянно принимать лекарства, которые нормализуют ритм и состояние сердечной мышцы;
• исключить стрессовые ситуации;
• придерживаться правильного питания;
• заниматься физическими упражнениями в пределах возрастной нормы, но не перегружаться;
• исключить из рациона продукты и напитки, способные вызвать учащение пульса;
• не использовать народные средства в качестве единственно возможного варианта лечения.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия экг признаки

• Желудочковая тахикардия – опасное для жизни нарушение ритма сердца, при котором требуется неотложное лечение.

• На ЭКГ регистрируются типичные, быстро следующие друг за другом деформированные комплексы QRS, напоминающие по своей конфигурации блокаду ножки ПГ. Частота сокращений желудочков колеблется от 100 до 200 в минуту.

• Из других изменений ЭКГ можно отметить отчетливую депрессию сегмента ST и глубокий отрицательный зубец Т.

Желудочковая тахикардия – опасное для жизни нарушение ритма сердца, которое встречается редко, но требует незамедлительного лечения. Если общее состояние больного остается относительно удовлетворительным, а гемодинамика – стабильной, лечение можно начать с введения некоторых антиаритмических препаратов, в частности лидокаина, пропафенона или аймалина. В противном случае показана электрошоковая терапия, которая является методом выбора.

В патогенезе желудочковой тахикардии играют роль такие механизмы, как re-entry (повторный вход волны возбуждения), повышение автоматии или появление очага с триггерной активностью.

Желудочковая тахикардия.
Частота сокращений желудочков 130 в минуту.
Комплексы QRS уширены и по конфигурации напоминают блокаду ножки пучка Гиса (ПГ).
Отчетливые признаки нарушения реполяризации.

На ЭКГ регистрируются типичные признаки желудочковой (мономорфной) тахикардии: быстро следующие друг за другом деформированные комплексы QRS, напоминающие по своей конфигурации блокаду левой или правой ножки пучка Гиса (ПГ). Всегда отмечается также выраженное нарушение реполяризации, т.е. явная депрессия сегмента ST и глубокий отрицательный зубец Т в отведениях V5 и V6. Несмотря на уширение желудочковых комплексов, их легко отграничить от сегмента ST и зубца Т.

Частота сокращений желудочков при желудочковой тахикардии колеблется в пределах 100-200 в минуту. При желудочковой тахикардии, как правило, сохраняется активность синусового узла, однако зубцы Р из-за тахикардии и уширенных комплексов QRS бывает трудно отдифференцировать. Ритм сокращения предсердий в этом случае существенно более медленный и не зависит от сокращений желудочков (АВ-диссоциация). Предсердные импульсы к желудочкам не проводятся.

В тех случаях, когда диагностика затруднена, заподозрить желудочковую тахикардию позволяют следующие признаки (дифференциальная диагностика тахикардии с широким комплексом QRS представлена в таблице ниже):
• Сливные комплексы: сочетание зубца, обусловленного активностью синусового узла, с уширенным деформированным комплексом QRS при укороченном интервале PQ.
• Захват желудочков: проведение импульсов к желудочкам (узкий комплекс QRS в сочетании с зубцом Р и интервалом PQ (наблюдается редко)).
• АВ-диссоциация: предсердия сокращаются независимо от желудочков, поэтому импульсы к желудочкам не проводятся.

При желудочковой тахикардии, как уже упоминалось, чаще отмечается мономорфная форма с однородными по конфигурации комплексами QRS; полиморфная форма желудочковой тахикардии с вариабельной конфигурацией комплекса QRS (пируэтная желудочковая тахикардия) встречается значительно реже.

Желудочковая тахикардия возникает практически только у лиц с тяжелым поражением сердца, например в острой и хронической стадии инфаркта миокарда (ИМ). Кроме того, желудочковая тахикардия наблюдается при тяжелой ИБС, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиях, синдроме удлиненного интервала QT, а также при длительно существующем пороке сердца.

Особенности ЭКГ при желудочковой тахикардии:
• Нарушение ритма сердца, опасное для жизни
• Уширенный комплекс QRS по конфигурации напоминает блокаду пучка Гиса (ПГ)
• Тахикардия с частотой 100-200 в минуту
• Наблюдается только при болезнях сердца (например, при ИМ)
• Лечение: лидокаин, аймалин, электрошок

Желудочковая тахикардия.
Больной 6 лет назад перенес инфаркт миокарда нижней стенки. Частота сокращений желудочков 130 в минуту.
Зубец QRS уширен и деформирован и по конфигурации напоминает блокаду ЛНПГ.
Несмотря на эти изменения, большой зубец Q в отведениях II, III и aVF указывает на старый ИМ нижней стенки. Отчетливое нарушение реполяризации. Желудочковая тахикардия после инфаркта миокарда (ИМ) передней локализации.
Начальная часть ЭКГ указывает на желудочковую тахикардию (частота сокращений желудочков 140 в минуту), которая после внутривенного введения аймалина (указано стрелкой вниз) внезапно перешла в синусовый ритм.
На нижней ЭКГ 2-й, 5-й, 8-й и 11-й комплексы сливные. Желудочковая тахикардия при тяжелом комбинированном пороке митрального и трехстворчатого клапанов.
После 1-го комплекса внезапно появилась желудочковая тахикардия; частота сокращений желудочков 150 в минуту.
Конфигурация деформированного комплекса QRS напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса (ПНПГ). Желудочковая тахикардия.
a, b Частота сокращений желудочков 190 в минуту. Комплекс QRS уширен и по конфигурации напоминает блокаду ПГ.
с После электрошоковой терапии восстановился синусовый ритм. Частота сокращения желудочков 64 в минуту. ЭКГ записана в отведении для мониторинга. Желудочковая тахикардия при ИБС.
а Частота сокращений желудочков 190 в минуту.
b После внутривенного введения пропафенона в дозе 50 мг внезапно восстановился синусовый ритм, однако сохраняется отчетливая депрессия сегмента ST (признак ИБС).
с Устойчивый синусовый ритм.

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия– внезапно начинающийся приступ сердцебиения, импульсы для которого исходят из наджелудочковых отделов (предсердий или атриовентрикулярного соединения).

Различают следующие формы суправентрикулярной тахикардии:

Синусно-предсердная пароксизмальная тахикардия характеризуется приступообразным учащением ритма с ЧСС от 80 до 200 уд./мин с внезапным началом и прекращением пароксизма.

В основе данной патологии лежит механизм ре-ентри в области синусового узла. Ре-ентри (макро- и микро) – циркуляция возбуждения по замкнутому контуру за счёт повторного входа одного и того же импульса.

Рис. 7. Механизм ре-ентри

– частота сердечных сокращений 80-200 уд./мин,

– наличие зубца P (положительного или отрицательного) перед комплексом QRS, который практически не отличается от синусового Р,

– комплекс QRS не деформирован,

– возможно удлинение интервала PQ, зубец Р приближён к концу зубца Т.

Предсердная пароксизмальная тахикардияхарактеризуется приступообразным учащением ритма с ЧСС от 160 до 250 уд./мин с внезапным началом и прекращением пароксизма. Наблюдается у больных с сердечной недостаточностью, при инфаркте миокарда, ИБС, пороках сердца, кардиосклерозе. Провоцирует ее гипоксия, гипокалиемия, ацидоз или алкалоз, передозоровка дигиталиса, эуфиллин и т.д.

– правильный ритм с ЧСС 160-250 уд./мин,

– зубцы Р по конфигурации отличаются от синусовых,

– перед началом тахикардии отмечается постепенное увеличение частоты ритма и отсутствие удлинения интервала Р-Q в момент возникновения тахикардии,

– неодинаковая продолжительность межэктопических интервалов Р-Р,

– возможно появление низковольтного зубца Р, который может сливаться с зубцом Т.

Предсердно-желудочковая пароксизмальная тахикардия (из атриовентрикулярного узла). В основе ее возникновения лежит механизм ре-ентри в предсердно-желудочковом узле. Непременным условием ее формирования является замедление проведения в АВ-узле. Обычно тахикардия начинается после наджелудочковой экстрасистолы.

Рис. 8. Пароксизмальная предсердная тахикардия

– правильный ритм с ЧСС 140-220 уд./мин,

– перед желудочковым комплексом не выявляется зубец Р, так как он формируется одновременно с желудочковым комплексом,

– редко выявляется отрицательный зубец Р, накладывающийся на сегмент SТ,

– чаще нормальный желудочковый комплекс, иногда он может быть уширен,

– перед началом пароксизма характерно удлинение интервала Р-Q в одном или нескольких комплексах, непосредственно предшествующих возникновению пароксизма.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия – 3 и более импульсов подряд желудочкового происхождения с ЧСС более 100 уд./мин. Возникает при различных заболеваниях миокарда, интоксикациях, травматических повреждениях миокарда.

В патогенезе желудочковой тахикардии лежит усиление автоматизма гетеротопного очага возбуждения в желудочках и механизм ре-ентри.

Клинически желудочковая тахикардия проявляется остро возникшей слабостью, одышкой, болью, чувством тяжести в груди. Появляются признаки ишемии мозга: головокружение, нарушение зрения, афазия, обморочные состояния и синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

Приступы желудочковой тахикардии чаще, чем приступы наджелудочковой тахикардии, проявляются сердечной недостаточностью и кардиогенным шоком.

Рис. 9. Желудочковая пароксизмальная тахикардия

– частота сердечных сокращений 140-220 уд. в мин,

– стабильно укороченное расстояние R-R

– ширина желудочкового комплекса более 0,14 с (напоминает блокаду ножки пучка Гиса),

– отклонение электрической оси сердца до -150 0 ,

– значительно уширенные желудочковые комплексы преимущественно положительные или преимущественно отрицательные во всех грудных отведениях,

– преобладание зубца S в отведении V₆,

– QS – форма желудочкового комплекса в отведении V₆ и в I стандартном отведении,

– наличие предсердно-желудочковой диссоциации (зубцы Р регистрируются вне зависимости от желудочкового комплекса),

– одинаковая форма желудочковых комплексов во время приступа с зарегистрированными вне приступа желудочковыми экстрасистолами,

– наличие «сливных» сокращений (QRS имеет промежуточный вид между синусовыми сокращениями и деформированными эктопическими комплексами).

Мерцание предсердий (фибрилляция предсердий, мерцательная аритмия)– частое (350-600 уд. в мин) и хаотичное асинхронное сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.

Причинами мерцательной аритмии являются ИБС, пороки сердца, тиреотоксикоз, органические поражения миокарда, кардиомиопатия, миокардит, легочное сердце, интоксикация, перикардит и т.д.

В основе возникновения мерцательной аритмии лежит повышение автоматизма миокарда и механизм ре-ентри.

Мерцание предсердий может быть в пароксизмальной и постоянной форме. Часто мерцательная аритмия вначале имеет пароксизмальную форму, а затем переходит в постоянную форму.

В зависимости от средней частоты сердечных сокращений выделяют:

– нормосистолическую форму (ЧСС в пределах нормы),

– тахисистолическую форму (ЧСС более 100 уд./мин),

– брадисистолическую форму (ЧСС менее 60 уд./мин).

Клинические жалобы на сердцебиение, тяжесть в груди, потерю сознания, одышку, усталость, отеки стоп и голеней, сердцебиение. Симптомы острой сердечной недостаточности регистрируются у больных с очень частым ритмов желудочков (более 180 уд./мин) при затянувшихся приступах на фоне органических заболеваний сердца.

Выявляется неправильный и разного наполнения пульс, его дефицит по сравнению с ЧСС, аритмичность, неодинаковая сила сердечных сокращений.

Рис. 10. Мерцательная аритмия

– отсутствие зубца Р,

– нерегулярные беспорядочные колебания (волны f) разной формы, амплитуды и длительности с частотой более 350 в минуту,

– аритмичные сокращения желудочков (разные R-R),

– при тахикардии вследствие ишемии миокарда снижение сегмента SТ, образование отрицательных зубцов Т.

Мерцание (фибрилляция) желудочков– асинхронная, гемодинамически неэффективная, нерегулярная деятельность многочисленных участков миокарда желудочков. Фибрилляция желудочков – терминальное проявление многих тяжелых поражений сердца.

Развитие фибрилляции желудочков объясняется наличием одного или нескольких очагов эктопических импульсов, а также механизмом ре-ентри. Чаще фибрилляция возникает после одной или двух экстрасистол или относительно продолжительного периода желудочковой тахикардии.

Клиническими проявлениями фибрилляции желудочков является потеря сознания, судороги, падение АД, прекращение кровотока, остановка сердца.

Рис. 11. Фибрилляция желудочков

– полная хаотичность, нерегулярность, резкая деформация желудочковых волн,

– волны отличаются друг от друга по высоте, форме и ширине,

– частота сокращений от 150 до 500 уд. в мин,

– комплекс QRS, сегмент ST и зубец Т не дифференцируются,

– амплитуда волн фибрилляции имеет склонность к постепенному угасанию с развитием асистолии,

– изоэлектрическая линия отсутствует.

Трепетание предсердий –частое (220-350 уд. в мин) регулярное сокращение предсердий с проведением через AВ-узел каждого второго, третьего и т.д. импульса.

Рис. 12. Трепетание предсердий

– отсутствие зубца Р,

– регулярные волны F (220-350 уд в мин.) одинаковой формы, амплитуды и длительности,

– ритмичные сокращения желудочков (120-150 уд. в мин.) с частотой 2:1, 3:1, 4:1 и т.д.,

– возможно нерегулярное трепетание с меняющимся проведением и разными интервалами R-R.

Трепетание желудочков – частое (более 220 уд. в мин.), регулярное, гемодинамически неэффективное сокращение отдельных волокон желудочков.

Рис. 13. Трепетание желудочков

– комплекс QRS и зубец Т очень широкие, деформированные, сливаются друг с другом,

– желудочковые волны имеют вид синусоиды (крупные, правильной формы, непосредственно переходят одна в другую),

– частота сердечных сокращений более 220 уд. в мин,

– изоэлектрическая линия отсутствует.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9348 – | 7297 – или читать все.

95.47.253.202 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

ТАХИКАРДИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ

Этиология

• Приобретённая ЖПТ
• ИБС
• ИМ
• Постинфарктный кардиосклероз
• Аневризма левого желудочка
• Алкогольная кардиомиопатия
• Миокардиты
• Пороки сердца
• Кардиомиопатии
• Отравление сердечными гликозидами
• Гипокалиемия
• Гиперкальциемия
• Наличие катетера в полости желудочков
• Стресс
• Врождённая ЖПТ
• Пороки сердца
• Пролапс митрального клапана
• Аритмогенная дисплазия желудочков
• Синдром преждевременного возбуждения желудочков
• Синдром удлинённого интервала Q-T (синдром Романо-Уор-да)
• В 2% случаев ЖПТ наблюдают у людей, не имеющих видимых органических изменений миокарда (идиопатическая ЖПТ или первичная электрическая болезнь сердца).

Патогенез

Источники ЖПТ: волокна Пуркинье, ножки пучка АУса, сократительный миокард желудочков. Электрофизиологические механизмы ЖПТ сходны с таковыми желудочковых экстрасистол — ранняя постдеполяризация и триггерная активность, феномен re-entry (см. Экстрасистолия желудочковая).

Клиническая картина

• Обусловлена низким сердечным выбросом (бледность кожных покровов, низкое АД)
• Частота сердечного ритма, обычно регулярного, — 100-200 в мин. Наиболее часто — 150-180 в мин.
ЭКГ-идентификация
• ЧСС — 100-200 в мин.
• Деформация и уширение комплекса QRS более 0,14 с в 75% случаев, от 0,12 до 0,14 с — в 25% случаев ЖПТ.
• Отсутствие зубца Р.
• Признаки, позволяющие достоверно диагностировать ЖПТ
• Появление нормальных по ширине комплексов QRS среди деформированных желудочковых комплексов (полные захваты желудочков) и/или сливных комплексов (частичные или комбинированные захваты желудочков), свидетельствующих о прохождении к желудочкам синусового импульса во внерефрактерный период. Затруднения при выявлении: в большинстве случаев можно зарегистрировать лишь при длительной, многоминутной регистрации грудных отведений V,, V2, V3
• Выявление независимого (более медленного) ритма предсердий — предсердно-желудочковая диссоциация (зубцы Р не имеют фиксированной связи с желудочковыми комплексами). Затруднения при выявлении: в большинстве
случаев зубцы Р полностью скрыты в изменённых желудочковых комплексах.
• По результатам ЭКГ выделяют несколько типов ЖПТ
• Устойчивая ЖПТ с частотой 140-250 в мин и однотипными желудочковыми комплексами
• Повторные эпизоды ЖПТ в виде групп из 3-5-10 комплексов QRS, имеющих форму желудочковых экстрасистол, перемежающиеся с периодами синусового ритма
• Медленная ЖПТ с частотой 100-140 в мин продолжительностью 20-30 с (около 30 комплексов QRS).

Лечение:

Тактика ведения. ЖПТ — неотложная ситуация. Основной метод лечения — электроимпульсная терапия (см. Кардиоверсия).
Лекарственная терапия — при наличии пульса (АД не снижено до критических величин) и невозможности применения электроимпульсной терапии.
• Лидокаин в/в болюсно 80-120 мг (1,5мг/кг) в течение 3-5 мин. Затем без промедления начинают его постоянное капельное введение 2-4 мг/мин. Через 10-15 мин на этом фоне повторяют в/в болюс в половинной дозе (40-80 мг). Всего в течение 1 ч вводят не более 300 мг. В последующие часы (иногда до 1-2 сут) продолжают поддерживающее вливание лидокаина со скоростью 1 мг/мин.
• При отсутствии системы для капельного введения можно после внутривенного введения первого болюса (в среднем 80 мг) или внутримышечной инъекции 400 мг лидокаина продолжить внутримышечные инъекции по 400-600 мг каждые 3 ч на весь необходимый период лечения.
• Амиодарон в дозе 300 мг в/в в течение 10 мин (в критической ситуации можно быстрее), затем в дозе 360 мг в/в ка-пельно в течение следующих 6 ч.
• Фенитоин в/в в дозе 10-15 мг/кг в течение 1 ч, далее по 400-600 мг/сут в таблетках или капсулах.
• Этацизин в/в 50-100 мг в 20 мл 0,9% р-ра NaCl со скоростью 10 мг/мин в течение 5-10 мин.
• Новокаинамид 1 000 мг (10 мг/кг) в/в не быстрее 100 мг/мин или в/м.
• Магния сульфат 2-2,5 г в/в медленно — показан при двунаправленной желудочковой тахикардии, возникшей на фоне удлинения интервала Q-T (например, при лечении хиниди-ном). Затем следует лечение лидокаином или фенитоином.
• Применяют также B-адреноблокаторы, бретилия тозилат, дизопирамид.

Хирургическое лечение

• Показания к хирургическому лечению
• Эпизод фибрилляции желудочков у больного с постинфарктной аневризмой
• Рецидивы ЖПТ у больных с постинфарктным кардиосклерозом
• Застойная недостаточность кровообращения у больных с постинфарктными ЖПТ
• Стойкая экстрасистолическая аллоритмия
• Неэффективность противоаритмических средств
• Пациентам с постинфарктной аневризмой левого желудочка и пароксизмами ЖПТ, резистентной к лекарственной терапии, показана аневризмэктомия с иссечением эктопического очага.

Течение и прогноз

• Устойчивая ЖПТ, возникающая в течение первых 2 мес после развития ИМ: летальность 85%. Максимальная продолжительность жизни — 9 мес
• ЖПТ, не связанная с крупноочаговыми
изменениями миокарда: летальный исход на протяжении 4 лет в 75% случаев. Лекарственная терапия увеличивает продолжительность жизни в среднем до 8 лет. См. также Кардиоверсия
Сокращение. ЖПТ — желудочковая пароксизмальная тахикардия

147 Пароксизмальная тахикардия

Желудочковая пароксизмальная тахикардия на ЭКГ

Существует несколько видов ритмических сбоев в работе сердца, пароксизмальная желудочковая тахикардия является одним из тех, которые вызываются нарушением функции возбуждения. Она проявляется в виде приступов резкого учащения сокращений на короткий или длительный период времени. Способствуют этому электрические импульсы, исходящие из гетеротопных центров. Патологические сигналы полностью замещают собой нормальный синусовый ритм. Что интересно, ритмичность возбуждений сохраняется. В статье рассмотрим, что такое желудочковая пароксизмальная тахикардия на ЭКГ.

Характеризуется приступом сердцебиения импульсы для возникновения которого ишодят из эктопического очага

Формы ПЖТ

Существует несколько вариантов классификации желудочковых тахикардий. Если говорить о клиническом разделении, то эта группа включает в себя 2 вида:

неустойчивые	главной характеристикой является появление 3-х и более эктопических комплексов QRS подряд. Они регистрируются на ЭКГ в пределах 30 секунд
устойчивые	продолжительность пароксизмов составляет более 30 секунд. Данная разновидность нарушений опасна внезапной сердечной смертью и часто сопровождается гемодинамическими изменениями в виде аритмогенного шока и острой левожелудочковой недостаточностью

К особым формам недомогания, имеющим клиническое значение, относятся:

двунаправленная тахикардия	проявляется в виде ненарушенного чередования комплексов QRS, импульсы электрического типа распространяются из 2-х разных участков
«пируэт»	учащенное сердцебиение нарастает волнообразно, снижается амплитуда QRS, ритм становится аномальным
полиморфная	имеет место в условиях наличия более 2-х очагов эктопической формы
рецидивирующая	начинает свое развитие после определенных периодов нормального ритма

Причины и механизм развития тахикардии

Причинами, по которым в определенных условиях могут произойти ритмические нарушения в работе сердечной мышцы, являются:

• серьезные заболевания или патологии развития органа;
• побочное действие лекарственных препаратов;
• неоднократные эмоциональные переживания;
• ведение неправильного образа жизни;
• недуги, которые дали осложнения.

К способствующим факторам также можно отнести операции на органе сердечно-сосудистой системы, электролитные нарушения и генетические заболевания.

В процессе развития желудочковой аритмии принимать участие могут сразу несколько механизмов.

1. Повторяющийся вход волны возбуждения, она локализуется в рабочем мышечном слое желудочков или проводящей системе.
2. Дополнительный очаг возбуждения повышенного автоматизма.
3. Источник электрических импульсов триггерной активности.

Иногда в формировании петли re-entry участвует и проводящая система. Эта форма называется фасцикулярной. В большинстве случаев она диагностируется у мальчиков и юношей, относится к разряду идиопатических.

Симптомы и ЭКГ признаки

Все виды аритмических состояний проявляются в принципе одинаково. Расстройство диагностируется в первую очередь посредством электрокардиограммы. Симптомы пароксизмальной желудочковой тахикардии определяют направление лечения. Чаще всего в их роли выступает:

• необъяснимая слабость, которая резко появляется;
• одышка;
• ухудшение зрения;
• головокружение;
• потеря сознания.

В условиях данного вида нарушения сердцебиение может быть совершенно разное по длительности, вплоть до снижения систолического артериального давления. У некоторых пациентов отмечается чрезмерная потливость, а из-за того, что ухудшается кровоснабжение головного мозга, могут даже проявиться нарушения в сознании. Но самым главным и явным признаком является все же боль в области груди.

Нарушение координации в работе предсердий и желудочков приводит к тяжелым гемодинамическим нарушениям

Посредством физикального обследования выявляются ЭКГ признаки пароксизмальной желудочковой тахикардии. На ленте видно, что приступ сокращений в аномальном ритме начинается внезапно и внезапно прекращается. Зачастую количество ударов колеблется в пределах 140-180 уд/мин. Желудочковый комплекс деформируется, а также расширяется больше чем на 0,12 с. Графически это напоминает блокаду ножек пучка Гиса. Сегмент RS-T и зубец T преимущественно располагаются дискордантно. Кроме этого отмечается наличие АВ-диссоциации, что означает полное разобщение таких показателей, как:

• учащенный желудочный ритм (QRS);
• синусовый ритм предсердий в пределах нормы (Р).

В редких случаях пароксизмальной желудочковой тахикардии на ЭКГ отмечаются желудочковые комплексы синусового происхождения неизмененного одиночного типа.

Терапевтические подходы

Лечение пароксизмальной желудочковой тахикардии в первую очередь заключается в устранении основного заболевания, которое спровоцировало ритмические нарушения. В период обострения данного состояния совершаются попытки восстановления нормальной деятельности сердца. Для этого может быть использована электроимпульсная терапия, осуществляющаяся с помощью электрического тока, или же назначены антиаритмические препараты. Их действие заключается в том, чтобы восстановить и поддержать ритм сокращений сердечной мышцы, лекарства вводятся внутривенно.

При повторении приступов тахикардии проводится соответствующая противоаритмическая терапия

С целью предупредить появление повторных пароксизмов, врач назначает медикаментозную терапию, куда входят препараты различного действия.

Бета-блокаторы	делают СС более слабыми и редкими, снижают уровень артериального давления
Антиаритмические препараты	способны восстановить и поддержать нормальный ритм сокращений
Блокаторы кальциевых каналов	оказывают восстанавливающее действие на сердечные сокращения, делая их менее сильными. Кроме того препараты данной группы расширяют сосуды, за счет чего снижается артериальное давление
Омега 3 полинасыщенные кислоты	действуют на уровень холестерина в крови, понижая его. Благодаря этому уменьшается вероятность образования кровяных сгустков. Препараты Омега 3 оказывают еще и противовоспалительное действие

В рамках хирургического вмешательства может проводиться радиочастотная абляция, а также имплантация штучного прибора для восстановления ритма.